Cuestionario para la detección rápida de impedimentos para realizar ejercicio.

CUESTIONARIO PARA LA DETECCIÓN RÁPIDA DE IMPEDIMENTOS PARA REALIZAR EJERCICIO. (NO SUSTITUYE AL EXAMEN MÉDICO).

IDENTIFICACIÓN DEL EDUCANDO.NOMBRE:____________________________________________________________

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SEXO:___________ GRADO:_____ GRUPO:______ PERIODO ESCOLAR:_____________
DOMICILIO:____________________________________________________________

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EN CASO DEEMERGENCIA LLAMAR A:_________________________________________
LUGAR DE LOCALIZACIÓN:______________________________ TELÉF.:______________

ANTECEDENTES MÉDICOS DEL EDUCANDO.

1.- FECHA DEL ÚLTIMO EXAMENMÉDICO:___________________ NO SE HA REALIZADO RECIENTEMENTE:________________________________________________
2.- CAUSA DEL EXAMEN MÉDICO:_____________________________________________
3.- SEÑALE CON UNCIRCULO QUIENES HAN FALLECIDO POR ENFERMEDAD DEL CORAZÓN ANTES DE LOS 50 AÑOS:____________________________________________________________

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PADREMADRE HERMANO HERMANA ABUELO NINGUNO
4.- ESCRIBA LAS ENFERMEDADES QUE LE HAYAN SIDO DIAGNOSTICADAS A TRATADAS POR UN MEDICO EN LOS ÚLTIMOSAÑOS:____________________________
5.- ESCRIBA LAS OPERACIONES A LAS QUE SE HAYAN SOMETIDO:____________________________________________________________

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6.- ESCRIBA LOS MEDICAMENTOS QUE HAYA TOMADO EN LOS ÚLTIMOS 6MESES_______________________________________________________

______________7.- SEÑALE MARCANDO CON UNA CRUZ EL NÚMERO QUE CORRESPONDA Y LA FRECUENCIA CON QUE SE PRESENTEN EN EL NIÑO O NIÑA LOS SIGUIENTESSÍNTOMAS:
1.- NUNCA 2.- A VECES 3.- CON FRECUENCIA 4.- DIARIO
A) SANGRADOS FRECUENTES F) DOLORES EN EL PECHO
1 2 34
1 2 3 4


B) DOLORES ABDOMINALES G) ADORMECIMIENTO EN EL CUERPO
1 2 3 4...