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  • Publicado : 10 de mayo de 2011
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• DATOS BIOGRÁFICOS
Fecha: _______________________
Fecha de ingreso: ______________
Nombre: ________________________________ Edad: _________ Sexo: __________
Estado civil:_____________________________ Escolaridad: ___________________
Ocupación: ______________________________ Religión: ______________________
Domicilio:____________________________________________________________

_
Teléfono: _______________________________ Lugar de procedencia: ____________
Cama: ______________Diagnostico medico de ingreso: _____________________________________________Diagnostico medico_________________________________

o HISTORIA CLÍNICA
Antecedentes familiares: _____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________

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__________________________________________________
Patologías anteriores:_____________________________________________________
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__________________________________________________Padecimiento actual: ____________________________________________________
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