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|I. INFORMACION LEGAL DE LA EMPRESA AUTOGESTIONADA |Fecha |   |   |     |
|1 |Denominación |     |
|2 |Personería jurídica Nº |     |
| | | Otros (especificar)      |
|5 |Fecha de inicio de la actividad productiva |   |     |(indicar mes y año) |
|6 |Indicar la actividad y losproductos/servicios de la empresa |
| |     |


|SEDE LEGAL|
|7 |Calle |      |Nº |      |
|9 |Provincia |     |Código postal |      |
|10 |Teléfono |      |Fax |     |
|11 |Correo electrónico |     |


|REPRESENTANTE LEGAL |
|12 |Nombre y apellido...
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