De nada

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Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre:______________________
Registro # _______________________________________________________

Sexo__________ Edad_____________Cuarto________ Sala_______

Ocupación___________________________________________________

_____

Motivo de Consulta_________________________________________________Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes__

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Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones____

_
Medicamentos____________________________________________Especifique_________________________________________________

____________________________________________________________

_______________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lorelacionado a tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones:_________________________________________
Otros.____________________________________________________________

_____________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si____No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
____________________________________________________________

________________________________________________________________

____

Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
____________________________________________________________...
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