De trabajo

SEGUROS
INFORME DEL RECLAMANTE GASTOS MÉDICOS MAYORES Y ACCIDENTES PERSONALES
Con el objteo de que Seguros Banorte-Generali, S.A. de C.V., pueda dar trámite a la reclamación derivada delContrato de Seguro contenida en la póliza abajo citada, proporcionó la siguiente información: NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO: R.F.C: 1.Numero de póliza: ________________ a nombre de:____________________________________________________________

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2.3.-

Nombre del Asegurado titular: ____________________________________________________ Certificado: ______________________ Nombre delafectado ____________________________________________________________

_______________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________ Lugar de nacimiento:________________________________________

4.-

Ocupación ( especifique labores diarias ): ____________________________________________________________

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5.-

Fecha en que ocurrió elaccidente o iniciaron los síntomas de la enfermedad. Día: ________________________ Mes: ________________________ Año: ________________________

6.-

Diagnóstico de la lesión o enfermedad:____________________________________________________________

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7.-

En caso de accidente detállese ¿ Cómo y donde ocurrió ?____________________________________________________________

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8.-

Refiera si existieron varios diagnósticos para esta enfermedad antes de llegar al definitivo y de ser así mencione dichosdiagnósticos y fechas de realización: ____________________________________________________________

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