De trabajo

Solo disponible en BuenasTareas
  • Páginas : 2 (472 palabras )
  • Descarga(s) : 14
  • Publicado : 6 de julio de 2010
Leer documento completo
Vista previa del texto
SEGUROS
INFORME DEL RECLAMANTE GASTOS MÉDICOS MAYORES Y ACCIDENTES PERSONALES
Con el objteo de que Seguros Banorte-Generali, S.A. de C.V., pueda dar trámite a la reclamación derivada delContrato de Seguro contenida en la póliza abajo citada, proporcionó la siguiente información: NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO: R.F.C: 1.Numero de póliza: ________________ a nombre de:____________________________________________________________

________

2.3.-

Nombre del Asegurado titular: ____________________________________________________ Certificado: ______________________ Nombre delafectado ____________________________________________________________

_______________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________________ Lugar de nacimiento:________________________________________

4.-

Ocupación ( especifique labores diarias ): ____________________________________________________________

____________________

5.-

Fecha en que ocurrió elaccidente o iniciaron los síntomas de la enfermedad. Día: ________________________ Mes: ________________________ Año: ________________________

6.-

Diagnóstico de la lesión o enfermedad:____________________________________________________________

____________________

7.-

En caso de accidente detállese ¿ Cómo y donde ocurrió ?____________________________________________________________

____ ____________________________________________________________

____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________

8.-

Refiera si existieron varios diagnósticos para esta enfermedad antes de llegar al definitivo y de ser así mencione dichosdiagnósticos y fechas de realización: ____________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________________________________...
tracking img