declaración jurada de patrimonio

MODELO DE DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO
Datos del Declarante (Anexe a la declaración fotocopia legible de la cédula de identidad)
Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nacionalidad:

Primer Nombre:

Segundo Nombre:

Cédula de Identidad N°:

N° Pasaporte

f

f

f

Soltero:

Casado:

Profesión u Ocupación:

Otro (Especifique):

Ciudad:

Apartamento N°:

Direcciónde Habitación: (Av./Calle):

Urbanización:

Estado
Civil:

Edificio o Casa:

Municipio:

Teléfono de Habitación:

()
(
Cod. Área

Estado:

Teléfonos de Oficina:

( )
( )
Cod. Área Número Telf.
Correo Electrónico:

Piso:

Teléfono Celular:

)
Número Telf.
Código Postal:

Para cumplir con lo ordenado en el Título I, Capítulo III de la Ley Contra la Corrupción, enconcordancia con lo previsto en el artículo 78 de la
Ley Orgánica de la Contraloría General de la República y del Sistema Nacional de Control Fiscal, bajo fe de juramento declaro: (Marque una
sola opción según corresponda)
Tomé posesión:
Del cargo de:
En fecha:
Cesé en mis funciones:

Del cargo de:

En fecha:

En el cargo de:

En fecha:

Ente u Organismo Público:

Dirección(Gerencia):

Departamento (División o Sección):

Sueldo básico mensual y compensaciones:

Asignaciones mensuales:

Bonificaciones anuales:

Actualización: (año

)

Manifiesto que mis bienes y créditos, a favor o en contra al (día)

de (mes)

de (año)

, son los siguientes:

ACTIVO
1.- Circulante
1.1 Efectivo disponible y títulos valores en bancos u otras entidades financierasEntidad Financiera

Fecha de
Apertura

Tipo de Cuenta, o Modalidad de
Inversión

Número de Cuenta

Saldo en Bs. (a la fecha de la
declaración)

Total Efectivo y Títulos Valores
1.2 Efectivo en divisas (suministrar dirección exacta de la entidad financiera y fecha de apertura de la cuenta bancaria)
Entidad Financiera y
Dirección

Fecha de
Adquisición

Tasa Cambiaria
(a la fechade
Adquisición)

Número y Tipo de
Cuenta, o Modalidad de
Inversión

Denominación
(Tipo de Divisa)

Monto en Bs.
(a la fecha de
adquisición)

Monto en
Divisas

Total Efectivo en Divisas
1.3 Acreencias (cuentas por cobrar y/o préstamos otorgados)
Deudor (nombre y apellido, cédula de identidad, dirección y teléfono)

Concepto

Monto en Bs.

Total Acreencias

TotalCirculante (1.1 + 1.2 + 1.3)
2.- Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles y cualesquiera otros títulos valores con indicación de los datos que permitan su
completa identificación.
2.1 Acciones o cuotas de participación en sociedades civiles o mercantiles

Nombre de la
Sociedad

Datos de Registro o Notaría
Oficina

Fecha



Tomo

Folio

ProtocoloCantidad de
Acciones

Valor Nominal
en Bs.

Costo Total en Bs.

Total Inversión en Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles o Mercantiles
2.2 Asociaciones civiles
Clubes, Membresías, etc.

Acción N°

Fecha de Adquisición

Costo de Adquisición en Bs.

Total de Participación en Asociaciones Civiles
2.3 Inversiones en acciones de sociedades civiles o mercantiles inscritasen la Bolsa de Valores y cualesquiera otros títulos valores
Empresa Emisora de los
Títulos Valores

Casa Corredora o
Intermediario Financiero

Cantidad de Acciones
Adquiridas

Fecha de
Adquisición

Valor Nominal de
Cada Acción

Costo de Adquisición en Bs.

Total Inversión en Acciones y Títulos Valores

Total de Acciones o Cuotas de Participación en Sociedades Civiles oMercantiles y Cualesquiera otros Títulos
Valores (2.1 + 2.2 +2.3)
3.- Bienes muebles (En caso de poseer bienes muebles situados en el extranjero, indicar el país, ciudad y dirección exacta donde están ubicados dichos bienes)
3.1 Mueblaje y enseres (Se incluirán aquellos cuyo valor individual de adquisición exceda de 200 Unidades Tributarias o que en conjunto su valor de
adquisición exceda de 1.000...
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