Dengue

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Dengue Cód. INS: 210 | Dengue Grave Cód. INS: 220 | Mortalidad por dengue Cód. INS: 580
Envie la ficha de solicitud de examen de laboratorio de salud pública con la muestra correspondiente al nivelde competencia.

REG-R02.001.4020-003 V:00 AÑO 2010

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* C. No. de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL| 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. DATOS ESPECÍFICOS
4.1.¿Desplazamiento en los últimos 15 días? 1 Sí 2 No 4.4. ¿Antecedente de dengue? 1 Sí 2 No 3 Desconocido 4.2. Fecha desplazamiento
Día Mes Año

4.3. Municipio/departamento al que se deplazó

Código

4.5.¿Algún familiar o conviviente ha tenido sintomatologia de dengue en los últimos 15 días? 4.6.Dirección de sitio de ocupación o estudio

1 Sí

2 No

3 Desconocido

5. DATOS CLÍNICOS
5.1. Hallazgossemiológicos (marque con X los que se representen) 1 8 15 22 29
Fiebre Artralgias Choque Ascitis Hipotensión

2 9 16 23 30

Mialgias Hiperemia conjuntival Diarrea Dolor abdominal Taquicardia3 10 17 24 31

Gingivorragia Erupción/Rash Equimosis Cefalea Hepatomegalia (>2cms por debajo del reborde costal)

4 11 18 25 32

Vómito Hematemesis Melenas Prueba de torniquete positivaEsplenomegalia

5 12 19 26 33

Ictericia Oliguria Derrame pleural Prueba de torniquete negativa Edema pulmonar

6 13 20 27

Dolor retrorbicular Petequias Epistaxis Alteración de la conciencia

7 1421 28

Hemoptisis Metrorragia Hematuria Convulsiones

6. DATOS DE LABORATORIO
6.1. Prueba 1 Recuento leucocitos 15 Hematocrito inicial (verificar hemoconcentración) 15 Hematocrito control(verificar hemoconcentración) 17 Recuento de plaquetas inicial (verificar trombocitopenia) 17 Recuento de plaquetas control (verificar trombocitopenia) 6.2. Resultado Valor Valor Valor Valor Valor...
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