Derecho de peticion

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Bogotá D. C. Febrero 10 de 2002.

Señores
EPS ____
Ciudad

REF:    DERECHO DE PETICIÓN - UPC ADICIONAL

Haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de laConstitución Política de Colombia, le solicito se sirva realizar la afiliación de ___________ en calidad de COTIZANTE DEPENDIENTE.

La persona quien deseo afiliar es mi (hijo, hija, padre, sobrino/a,nieto/a, tío/a, primo/a) y depende económicamente de mi.

Esta petición la hago teniendo en cuenta lo dispuesto en el decreto reglamentario 806 de 1998 que reza:
"Artículo 40o.- Otros miembrosdependientes. Cuando un afiliado cotizante tenga otras personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan unparentesco hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la Unidad de Pago por Capitacióncorrespondiente según la edad y el género de la persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizantedeberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente.
Este afiliado se denominará cotizante dependiente y tienederecho a los mismos servicios que los beneficiarios.

Parágrafo. La afiliación o desafiliación de estos miembros deberá ser registrada por el afiliado cotizante mediante el diligenciamiento delformulario de novedades."

Sírvase informarme:
1.    En que lugar puedo dirigirme para el diligenciamiento del formulario de novedades.
2.    Cuanto es el valor de la UPC adicional a pagarmensualmente, teniendo en cuenta que mi familiar es de sexo ______, y tiene ____ años de edad.

Recibiré contestación en la ___________________, teléfono ________

Xxxxxxxxxxxxxxx
c.c.
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