Derecho

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La Historia Clínica
La historia clínica es un registro de datos médicos sobre el diagnóstico, terapia y evolución de la enfermedad del paciente, y estiman, a su vez, que no es simplemente un bancode datos, porque, además de registrar datos y circunstancias, también recoge la opinión del profesional sobre la evolución de la enfermedad, las opiniones de otros facultativos cuando existeninter-consultas o los cambios de terapia según las evaluaciones que realice el titular. 2

Desde el punto de vista clínico, puede entonces afirmarse que la historia clínica se origina con el primerepisodio de la enfermedad o el control de salud, en cuyo contexto se atiende al paciente, sea en la atención primaria o secundaria. 1

Por esta razón, la historia clínica es uno de los elementosfundamentales en la medicina institucional que se ejerce en nuestros días.

Dicho documento es la fuente que, además de recoger todo un informe de salud, comunica el pensamiento médico, registraobservaciones, diagnósticos e intervenciones que reflejan uno o varios problemas; sin embargo, su formato tradicional enfrenta diversas dificultades, que se han hecho evidentes durante la práctica diaria comoes su deterioro o pérdida, debido a que la historia convencional, en su formato de papel, sólo puede existir en un lugar y en un momento determinado, en condiciones determinadas, así como la presenciade una escritura pobre, ilegible e incompleta que dificulta la interpretación del mensaje que se pretende enviar. Otra de sus limitaciones es que sólo puede contribuir de forma pasiva a la toma dedecisiones y esto dificulta el análisis con fines científicos o de planeamiento de estrategias de salud.5

La historia clínica individual, la historia de salud familiar y la hoja de cargo (registrodiario de pacientes atendidos), constituyen los principales documentos de trabajo del médico de la familia.

La historia clínica individual es el documento básico de la atención médica primaria;...
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