Derrame

DERRAMES PARA NEUMONICOS y EMPIEMA
Dr. Juan Manuel Ossés Definiciones: • • • • • Se define derrame paraneumónico a la acumulación de líquido pleural exudativo asociado a infección pulmonar ipsilateral. (1). Empiema es por definición pus en el espacio pleural. Derrame paraneumónico complicado es aquel que requiere tubo de toracostomía para su resolución(2). Derrame paraneumónico loculado, esaquel derrame paraneumónico que no se encuentra libre en cavidad(2).

Los derrames pleurales complican hasta un 40% de las neumonías bacterianas(3). La severidad de los mismos varía ampliamente desde derrames no complicados a empiemas. Algunos requieren solamente antibiótico s y observación, mientras que otros deben ser tratados con tubo de drenaje e inclusive cirugía. El tratamiento de los derramesparaneumónicos requiere del conocimiento de los siguientes aspectos: 1 - Patogénesis y microbiología. 2 - Imágenes. 3 - Factores de riesgo para el desarrollo de derrames complicados. 4 - Intervención terapéutica apropiada. Patogénesis: Los derrames paraneumónicos pueden ser divididos en tres estadíos (4): 1 - Derrame paraneumónico no complicado. 2 - Derrame paraneumónico complicado. 3 - Empiema.La identificación de estos estadíos tiene un valor práctico muy importante, debido a las diferentes implicancias terapéuticas de cada uno de ellos. Es a su vez importante recalcar que no existe un límite preciso entre los tres estadíos, si no que forman parte evolutiva de un mismo proceso. Derrame paraneumónico no complicado: El primer estadío evolutivo es el derrame pleural no complicado. En esteestadío se origina un derrame exudativo durante las primeras 72 horas, en el cual la capacidad de reabsorción de la pleura es superada. Estos derrames son predominantemente neutrofilicos (típicamente exceden 10.000/ml), y por lo general desaparecen con la resolución de la neumonía. Por lo tanto no requieren colocación de tubo de drenaje torácico u otro procedimiento invasivo (5). Derrameparaneumónico complicado: Algunos derrames paraneumónicos no complicados pueden progresar a un derrame complicado. Esto ocurre cuando existe contaminación bacteriana persistente del espacio pleural. Con la persistencia de la infección se incrementa el número de neutrófilos y la acidez del líquido pleural. El pH del líquido oscila entre 7.1 y 7.3, Y está causado por el metabolismo anaérobico tanto de losneutrófilos como de las bacterias. El manteniento de los neutrófilos y su posterior lisis en el espacio pleural producen un incremento de la LDH, la cual puede exceder 1000 UIlL. El progreso
REVISTA MEDICINA RESPIRATORIA 1 Año 2

– Número 11 Octubre 2002

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de la inflamación genera depósitos de una densa red de fibrina tanto en la superficie visceral como parietal de la pleura, con laaparición de adherencias y loculaciones. En este estadío, fibrinopurulento, que se desarrolla entre el3 ° y 7° día, los cultivos del líquido pleural pueden ser negativos( 6). Empiema: El empiema se desarrolla en el tercer estadío, y está caracterizado por la acumulación de pus en el espacio pleural. Las bacterias pueden ser evidentes en el gran del líquido pleural, aunque los cultivos no siempre sonpositivos debido a que el paciente puede estar recibiendo antibióticos, o estar infectado por gérmenes anaeróbicos dificiles de aislar. Por otro lado muchos empiemas se encuentran loculados, y el líquido aspirado representar un área inflamatoria estéril adyacente a otra infectada. Al persistir la infección hay más reclutamiento neutrofilico, produciendo mayor acidez y menores niveles de glucosa enel líquido pleural. Eventualmente puede desarrollarse un marcado engrosamiento pleural, encarcelando al pulmón e impidiendo su normal expansión. Esta fase de organización ocurre entre la2° y 3° semana (6). Si bien la infección respiratoria baja es la causa más frecuente de empiema, el mismo puede desarrollarse a partir de otras etiologías tales como la cirugía torácica y los traumatismos de...