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Enfoque para el análisis y la investigación sobre Equidad / Inequidad en Salud Revisión conceptual

Félix León Martínez Martín M.D. M.S.P.

Bogotá, Septiembre de 2006

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Dado que la igualdad democrática permite algunas desigualdades y condena otras, es necesario incluir un método para determinar cuando unos grupos son iguales o desiguales en aspectos determinantes. Para Rawls, lasdesigualdades relevantes se dan entre miembros representativos de grupos sociales, como entre trabajadores no calificados y ejecutivos de corporaciones, o entre miembros de diferentes grupos étnicos. El enfoque de grupos refleja el punto de vista de Rawls, en el sentido de que los principios de justicia gobiernan la “estructura básica” de la sociedad, esto es sus principales instituciones sociales como“la constitución política y los principales acuerdos económicos y sociales”. Estas instituciones tienen profundos efectos sobre la gente porque “distribuyen los derechos y deberes básicos” y determinan la división de las ventajas que resultan de la cooperación social”. El énfasis en grupos también refleja el contexto histórico de la lucha política por la igualdad, la cual ha estado siempreenraizada en las demandas de los grupos y, a través de esa lucha, ha influído en el contenido de nuestra cultura democrática. Daniels, Norman. 2002. Democratic Equality. Rawls Complex Egalitarianism. En: The Cambrige Companion to Rawls. i

1. La perspectiva ética y la perspectiva utilitaria 1
1.1. El concepto de Justicia Distributiva

El principio de justicia distributiva se ha entendidohistóricamente de muchas maneras, casi todas presentes en el debate contemporáneo. En la perspectiva clásica aristotélica, aún hoy presente, se entiende lo justo como la adecuación de las decisiones humanas a la proporcionalidad natural. Si el orden natural es equilibrado en sí mismo, la decisión más justa será aquella que se orienta hacia la conservación o la restauración de tal equilibrio. En laperspectiva clásica, la desigualdad y la jerarquía social son naturales, derivadas de las capacidades y virtudes desiguales entre los miembros de la sociedad. De allí que no es deseable una atención igual para todos sino, por el contrario, proporcional al rango y la jerarquía de las personas. ii

Especiales agradecimientos a los compañeros del Grupo de Protección Social del Centro de Investigaciones parael Desarrollo, de la Universidad Nacional, por sus observaciones y aportes.

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La concepción clásica aristotélica perduró en occidente por más de 20 siglos, hasta el desarrollo del modelo liberal en el siglo XVIII, según el cual, lo justo no se deriva de la distribución natural, sino de la decisión moral derivada del contrato social. La justicia distributiva se entiende aquí como“libertad contractual”, en la medida en que los ciudadanos otorgan al gobernante el poder necesario para demandar de él la garantía de los “derechos naturales”, derivados de la condición humana. Según Locke, la garantía de los derechos a la vida, a la integridad física, a la libertad y a la propiedad sería la única justificación del poder del Estado. Ir más allá de esto sería atentar contra el contratosocial constituyente. En el siglo XVIII la declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, por parte de la Asamblea Nacional Francesa reafirma el pensamiento de Locke. Tal como lo ha sustentado Robert Nozick en el debate contemporáneo, siguiendo a Locke, la atención en salud de los pobres es un asunto de caridad y no de justicia, pues nadie puede pedir del Estado más que la garantía de la“justa adquisición” de bienes y servicios, en función del trabajo, de la compra o de la herencia. La atención médica se compra y se vende, pero no es un derecho, derivado del principio de justicia distributiva. Si se acepta que algunas personas no pueden comprar esos servicios porque no tiene suficientes recursos, cualquier provisión por otro o por el Estado se sustenta en el principio de...
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