Diagnostico

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  • Publicado : 3 de marzo de 2011
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DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS PARA SER APLICADOS EN EL SERVICIO
DE TRAUMATOLOGÍA

1. Dominio 3 Eliminación e Intercambio
Clase 2 Función Gastrointestinal
Diagnósticos:
• Riesgo de estreñimiento r/c disminución de la motilidad del tracto gastrointestinal s/a inmovilidad.
• Estreñimiento r/c inmovilidad prolongada.

2. Dominio 4 Actividad/ReposoClase 1 Reposo/Sueño
Diagnósticos:
• Trastorno del patrón del sueño r/c ruido ambiental hospitalario e/p verbalización de insatisfacción del sueño.

Clase 2 Actividad y Ejercicio
Diagnósticos:
• Deterioro de la movilidad física r/c pérdida de la integridad de las estructuras óseas.

Clase 5 Autocuidado
Diagnósticos:
• Déficit deautocuidado: vestido/baño/inodoro r/c inmovilidad s/a fractura.

3. Dominio 6 Autopercepción
Clase 3 Imagen Corporal
Diagnósticos:
• Trastorno de la imagen corporal r/c traumatismo s/a falta de una parte del cuerpo.

4. Dominio 9 Afrontamiento/Tolerancia al Estrés.
Clase 2 Respuestas de Afrontamiento
Diagnósticos:
• Ansiedad r/c cambios en el estado desalud e/p verbalización de preocupación

5. Dominio 11 Seguridad/Protección
Clase 1 Infección
Diagnósticos:
• Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos e/p vía periférica y sonda vesical.
• Riesgo de infección r/c traumatismo tisular e/p incisión quirúrgica.

Clase 2 Lesión Física
Diagnósticos:
• Deterioro de la integridad cutánea r/cinmovilidad e/p eritema de piel en zonas de presión/presencia de UPP.
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad s/a presencia de tracción.
• Riesgo de caídas r/c deficiencia motora.

6. Dominio 12 Confort
Clase 1 Confort Físico
Diagnósticos:
• Dolor agudo r/c incisión quirúrgica
• Dolor agudo r/c agente lesivo biológico s/afractura.

SOAPIE

Fecha: 26/02/11 Turno: 7 am- 7 pm

Dx: Fractura de Tibia

Paciente despierta refiere:”Me duele la pierna, quiero voltearme, en las noches no puedo dormir me duele la pierna y hay ruido”.

Paciente de sexo femenino de 17 años de edad, se encuentra en su unidad, en posición semi fowler , quejumbrosa con seño fruncido, en regular estado dehigiene, AREG, LOTEP, con ventilación espontánea, afebril, Glasgow 14.
A la auscultación presenta RH (+), abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, vía periférica en MS D permeable a j.h con micción por sonda foley permeable conectado a bolsa colectora, con diuresis de 240 cc, uso de pañal. Piel hidratada, tibia y elástica, pierna afectada con yeso, Hemodinámicamente:P.A: 100/60 mmHg Tº: 36.6ºC F.R: 14 x’ F.C: 80x’

- Dolor agudo r/c agente lesivo biológico s/a fractura.
- Trastorno del patrón del sueño r/c dolor yruido ambiental hospitalario e/p verbalización de insatisfacción del sueño.

- Persona usuaria logrará disminuir el dolor en una hora.
- Persona usuaria logrará dormir tranquilamente durante lasnoches.

- Controlar signos vitales.
- Valorar las características del dolor (duración, frecuencia, intensidad, y factores desencadenantes)
- Usar técnicas de relajación.
- Administrar analgésicos si fuera necesario, (según prescripción médica)
- Utilizar técnicas de distracción
- Programar los procedimientos para reducir al mínimo lasveces que se le despierte al paciente.
- Brindar confort a la hora de dormir.

- Persona usuaria no evidencia dolor
- Persona usuaria logra descansar tranquilamente durante la noche.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS PARA SER APLICADOS EN EL SERVICIO
DE CIRUGÍA PLÁSTICA

1. Dominio 2 Nutrición
Clase 1 Ingestión
Diagnósticos:
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