diagnosticos de enfermeria

RESOLUCIÓN CASO-PROBLEMA



















INDICE:





VALORACIÓN POR PATRONES

1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD - MANEJO DE SALUD
Edad y sexo: hombre de 29 años.
impotencia funcional tras sufrir un accidente de tráfico, que provoca una fractura abierta del fémur derecho. Es intervenido quirúrgicamente y se le realiza una cirugía abierta y fijación interna (RAFI).Tratamiento farmacológico pautado
Pauta analgésica:

Pauta inicial: Metamizol 2000mg/6h en perfusión intravenosa.
Pauta de rescate: Ketorolaco 10mg/6h en perfusión intravenosa.

Pauta profilaxis antibiótica:

Cefazolina 1g/8h en perfusión intravenosa (hasta las 48 horas post- intervención).
Gentamicina 1,7 mg/Kg/8h en perfusión intravenosa (hasta 5 días post-intervención).

Pautaprofilaxis trombo embolica

Cléxane SC c/ 24 .

2.- PATRÓN NUTRICIONAL-METABÓLICO

Peso: 80 Kg.
Talla: 1,85 m.
IMC: 23,37.
Presenta una vía venosa periférica con perfusión intravenosa continua de suero fisiológico al 0,9% 500 ml/8 horas.
Come de todo y presenta una dieta progresiva: tolera dieta blanda y en la próxima comida se iniciará dieta normal.
Presenta buena hidratación de piel ymucosas, normo coloración, relleno capilar menor de 1 y no presenta edemas.
Temperatura normal.
Apósito limpio sobre herida quirúrgica.
3.- PATRÓN ELIMINACIÓN

Deposición diaria.
Control total del esfínter anal.
No uso de laxantes.
No ha realizado la primera micción tras la retirada de la sonda vesical, hace 4 horas.
Drenaje tipo redón, cuyo débito es de 200 CC en 8 horas.

4.- PATRÓNACTIVIDAD-EJERCICIO

TA: 100/60 mmHg.
FC: 120 pm.
FR: 20 rpm.
Pulso pedio fuerte.
Refiere dolorimiento y malestar general.
Prescripción de reposo absoluto.
Postura antiálgica.

5.- PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

duerme aproximadamente 9 horas diarias.

6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL

consciente y orientado.
refiere dolor en costado derecho.
refiere dolorimiento y malestar general eintranquilidad.
postura antiálgica, pautada medicación antiálgica.
valoramos la intensidad del dolor utilizando una escala visual analógica (EVA) cuyo resultado es de ocho. Última dosis de analgésico antiálgicos (metamizol IV) hace dos horas en la unidad de recuperación.



7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO

Manifiesta intranquilidad.

8.- PATRÓN RELACIONES

9.- PATRÓNSEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN

10.- PATRÓN ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

No presenta signos de infección tras intervención quirúrgica.

11.-PATRÓN VALORES-CREENCIAS























DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

DxE: (00085): Deterioro de la movilidad física r/c prescripción de restricción de movimientos m/p limitación de la amplitud de movimientos.

DxE: (00108): Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro músculo esquelético m/p incapacidad para lavar parcialmente el cuerpo.


PROBLEMAS DE COLOBORACIÓN:

P.C.R: Dolor 2ario a intervención quirúrgica.

P.C.P: Infección 2ario a intervención quirúrgica.

P.C.P: Trombosis venosa 2ario a inmovilización del miembro inferior derecho.

P.C.P: Hemorragia 2ario a intervención quirúrgica.1. Problema de colaboración Real:
Dolor 2ario intervención quirúrgica.

a.) OBJETIVOS
Control del dolor (1605).

Criterio de resultado final:
El paciente manifestará alivio o disminución de su dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para él durante su hospitalización.
El paciente y su familia demostrarán haber aprendido los conocimientos transmitidos por laenfermera sobre cómo usar la medicación analgésica de forma adecuada para aliviar el dolor de la herida quirúrgica durante sus últimos días de estancia en el hospital y antes de recibir el alta.

b.) CUIDADOS
INTERVENCION (NIC):
Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:
Comprobar las órdenes médicas en...