Diagnosticos de enfermeria

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
DR. LING VARGAS TANK
Se denomina hemorragia digestiva alta (HDA) al escape de sangre al lumen del tubo digestivo, entre el esófago alto y el ángulo de Treitz. Es una causa frecuente de consulta y de hospitalización en Servicios de Urgencia. El cuadro tiene diversas formas de presentación que varían entre un sangramiento mínimo, que puede expresarse como anemizacióncrónica, y una hemorragia “catastrófica” de inicio súbito con hematemesis y shock. La presentación más habitual incluye hematemesis, melena y/o hematoquezia. Atendiendo a diferencias históricas en su tratamiento, la HDA se ha subdividido en varicosa y no varicosa. En la actualidad esa subdivisión mantiene su validez como expresión de pronóstico por el mayor riesgo que implica la hemorragia por váricesesófago gástricas (VEG). Enfrentamiento al paciente con HDA y descompensación hemodinámica Estos pacientes suelen presentarse con lipotimia, cefalea, debilidad, palidez, palpitaciones, taquicardia e hipotensión. Es frecuente que presenten hematemesis y/o melena durante la admisión. El enfrentamiento de estos individuos se inicia por maniobras de resucitación y estabilización, que incluyen lacerteza de que se dispone de vía aérea permeable, ocasionalmente puede ser necesario intubar y ventilar mecánicamente. Es indispensable reponer volumen a través de vías venosas gruesas, idealmente periféricas. El hematocrito debe mantenerse sobre 20% en los jóvenes y sobre 30% en los mayores. La endoscopía se debería realizar en pacientes ya estabilizados, con el objeto de determinar el origen de lahemorragia y de conseguir su detención. Causas específicas de HDA Las causas más frecuentes de HDA son las enfermedades erosivas pépticas: úlcera gastro duodenal (UGD), con cifras de 50%; y esofagitis, gastritis y duodenitis (14%). La segunda es el sangramiento por VEG, que fluctúa entre el 5 y el 8% en series internacionales y que alcanza el 18% en nuestra experiencia. En tercer lugar se ubica elsíndrome de

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Mallory Weiss (6%). Son menos frecuentes las HDA por tumores y por lesión de Dieulafoy. En un 8 a 10% no se aclara diagnóstico. Hemorragias digestivas altas no varicosas Enfermedad ulcerosa péptica El sangramiento en la UGD se produce por erosión en los márgenes del nicho o en la pared de una arteria o vena subyacente a la úlcera. La hemorragia tiende a sermás importante, cuando se compromete un vaso igual o mayor de 2 mm de diámetro y/o cuando la úlcera es subcardial o de cara posterior de duodeno. El pronóstico en estos pacientes se establece utilizando elementos clínicos y endoscópicos. Es más ominoso en pacientes añosos con enfermedades concomitantes y/o compromiso evidente en su hemodinamia. La descripción del fondo de la úlcera (Tabla 1),permite diferenciar un sangramiento activo de lesiones en las que se identifica un vaso amputado, un coágulo fijo, o fibrina con o sin impregnación de material hemático. Aquellos individuos en los que la endoscopía muestra sangramiento activo, hacen hemorragia persistente en el 55% de los casos con una mortalidad del 11%. En los que se observa un vaso amputado o un coágulo fijo, alcanzan 43 y 22% derecidiva hemorrágica y 7 a 11% de mortalidad, respectivamente. En el grupo restante los resangramientos fluctúan entre el 5 y 10%, con una mortalidad bajo del 3%. El 80% de las hemorragias se detienen en forma espontánea y no requieren tratamiento endoscópico. Sólo debería tratarse endoscóTabla 1. Clasificación endoscópica de úlceras pépticas sangrantes (Forrest modificada por Rosel) SangradoActivo Reciente Características endoscópicas I A. Jet arterial visible B. Rezumante, difuso II A. Vaso visible B. Coágulo pulsátil C. Fondo oscuro hemático III Sin estigmas

Ausente

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picamente aquellos pacientes con mayor riesgo de resangrar o de morir por su HDA. Las técnicas más utilizadas en nuestro país, son la inyección de adrenalina 1: 10.000 y de...