Diagnóstico y manejo diferencial entre síndrome confusional agudo y síntomas neuropsiquiáticos de las demencias

1. Título:

Alteraciones de conducta en el balneario

Diagnóstico clínico:

Síndrome confusional agudo


2. Historia Clínica:

2.1 Anamnesis:

Mujer de 74 años que acude, remitida por sus familiares, al servicio de urgencias generales de un hospital terciario, por deterioro del nivel de conciencia y alteraciones de conducta. Por presentar la paciente somnolencia y un discursoparco e incoherente, se realiza anamnesis a familiares.

Como antecedentes personales destacan los diagnósticos de:
Episodio depresivo mayor hace diez años, del que no recuerda tratamiento.
Hipertensión arterial, que trata con una asociación de amilorida 5 mg/hidroclorotiazida 50 mg, 1 comprimido al día.
Dislipemia mixta, que trata con dieta.
Osteoporosis, que trata con medidas higiénicodietéticas.
Artrosis, que trata con una asociación analgésica paracetamol 325 mg/tramadol 37,5 mg, a demanda; precisó colocación de prótesis bilateral de rodilla, dos años antes de la enfermedad actual.
Otros diagnósticos y tratamientos: toma omeprazol 20 mg en desayuno y lorazepam 1 mg antes de acostarse, por insomnio de años de evolución, pautado por su especialista en atención primaria. Nocambios recientes en su medicación habitual.

La paciente vive sola y es independiente para las actividades basales de la vida diaria. Ha comenzado, sin embargo, a presentar fallos de memoria a corto plazo y episodios de desorientación temporal fluctuante desde hace unos ocho meses. Estos síntomas se han ido acompañando de marcada irritabilidad hacia todos sus contactos sociales. Por toda estaclínica consultaron en el servicio de neurología; está pendiente de estudio por posible deterioro cognitivo.

La paciente se encontraba con un hermano de viaje en un balneario desde hacía tres días, junto con más vecinos y amigos. Desde el comienzo del viaje, se había encontrado progresivamente más nerviosa, refiriendo que sus acompañantes le robaban el dinero y le querían perjudicar. Por esta razón,consultaron al médico del balneario, quien sospechó abuso de medicación analgésica opioide habitual de la paciente, y suspendió dicho medicamento. Tras la suspensión del fármaco, la clínica no mejora sino que empeora la inquietud psicomotriz y aparece irritabilidad y conducta inadecuada con el resto de compañeros. La paciente demanda su analgesia habitual por aumento del dolor articular, y alnegársela, ingiere a demanda varios comprimidos de lorazepam con finalidad ansiolítica y analgésica. Por deterioro del nivel de conciencia, remiten a la paciente a urgencias.

2.2 Examen Físico:

Estable hemodinámicamente y afebril. Somnolencia. El único hallazgo patológico en la exploración física de urgencias es un soplo sistólico más audible en foco aórtico, irradiado a carótidas, en laauscultación cardíaca. Resto de exploración de cabeza y cuello, tórax, abdomen y miembros dentro de la normalidad.

Exploración neurológica: nivel de conciencia disminuido. Glasgow 13/15 (ocular 3, verbal 4, motor 6). Sensibilidad y fuerza conservadas. Reflejos osteotendinosos normales (II/IV). La prueba minimental (MMSE) y el resto de la exploración no se pudieron completar por la alteraciónmarcada en la atención, en la conciencia y en la orientación de la paciente.

2.3 Exploración psicopatológica:

Somnolencia y atención fluctuante. Desorientación temporoespacial y fallos de memoria a corto plazo. Poco abordable, escasamente colaboradora durante la entrevista, con discurso parco e incoherente, en tono bajo. Resto de exploración psicopatológica no valorable


3. PruebasComplementarias:

Electrocardiograma: ritmo sinusal, sin datos de hipertrofia ventricular, sin alteraciones en la conducción salvo hemibloqueo anterior izquierdo, sin alteraciones agudas de la repolarización.
Analítica sanguínea: No anemia. Leucocitosis con neutrofilia (10.000/mm3). Elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva: 93 mg/dl). Urea 96 mg/dl. Creatinina 1,69 mg/dl (valor...