Diagrama De Flujo

Páginas: 3 (631 palabras) Publicado: 25 de abril de 2012
Historia Clínica
U M S N H / Dr. Luis Humberto Cruz Contreras

Fecha de elaboración: _______________________

Interrogatorio
1. Ficha de Identificación
Nombre_____________________________________________________________

Edad _________ años

Sexo  M  F

Edo. Civil  Casado(a)  Soltero(a) Div  Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________ Reside ___________Domicilio ____________________________________________________ Teléfono ___________________________________________
Religión _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail__________________________________________

2. Antecedentes
a)

Heredo Familiares

*Marcar todas las que
apliquen y especificar
quien la ha padecido

 Diabetes _________________________

Hipertensión________________________

Cardiopatía___________________________

Hepatopatía________________________

 Nefropatía _________________________

 Enf. Mentales________________________

Asma_____________________________

 Cáncer _____________________________

 Enf. Alérgicas ________________________

Enf. Endócrinas ____________________

Otros_________________________________________________________________________

 Interrogados y Negados

b)

Personales Patológicos

*Marcar todas las que apliquen y
especificar

 Enfermedades actuales________________________________________ ____________________________________
 Quirúrgicos ________________________________________ _____________________________________________
 Transfusionales________________________________________ __________________________________________
 Alergias

 Ninguna  Si (especificar) _____________________________________________________________

 Traumáticos________________________________________ ____________________________________________
 Hospitalizaciones previas ________________________________________ __________________________________
 Adicciones...
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