Diagrama De Flujo
U M S N H / Dr. Luis Humberto Cruz Contreras
Fecha de elaboración: _______________________
Interrogatorio
1. Ficha de Identificación
Nombre_____________________________________________________________
Edad _________ años
Sexo M F
Edo. Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________ Reside ___________Domicilio ____________________________________________________ Teléfono ___________________________________________
Religión _____________ Escolaridad _____________________________ e-mail__________________________________________
2. Antecedentes
a)
Heredo Familiares
*Marcar todas las que
apliquen y especificar
quien la ha padecido
Diabetes _________________________
Hipertensión________________________
Cardiopatía___________________________
Hepatopatía________________________
Nefropatía _________________________
Enf. Mentales________________________
Asma_____________________________
Cáncer _____________________________
Enf. Alérgicas ________________________
Enf. Endócrinas ____________________
Otros_________________________________________________________________________
Interrogados y Negados
b)
Personales Patológicos
*Marcar todas las que apliquen y
especificar
Enfermedades actuales________________________________________ ____________________________________
Quirúrgicos ________________________________________ _____________________________________________
Transfusionales________________________________________ __________________________________________
Alergias
Ninguna Si (especificar) _____________________________________________________________
Traumáticos________________________________________ ____________________________________________
Hospitalizaciones previas ________________________________________ __________________________________
Adicciones...
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