Diez

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GUÍA PARA PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
1. PERFIL DEL PACIENTE
Informe breve sobre el cliente
2. QUEJA PRINCIPAL
Informe del cliente sobre la razón que llevo a solicitar asistenciasanitaria
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Descripción de los síntomas del paciente, incluyendo comienzo, localización, duración, calidad, intensidad, agravamiento, alivio y factoresasociados; curso de la enfermedad; problemas
4. HISTORIA CLINICA PASADA
Resumen de la salud del paciente, incluyendo enfermedades mayores y menores del adulto, hospitalizaciones eintervenciones quirúrgicas previas, principales lecciones o accidentes, alergias a fármacos o alimentos, respuesta habitual a la enfermedad
5. HISTORIA FAMILIAR
Identificación de los miembros de lafamilia y de las tendencias de la salud, incluyendo edad, sexo y estado de salud de los miembros vivos de la familia; edad, sexo y causa de la muerte de los miembros de la familia ya fallecidos;historia familiar de cáncer, cardiopatías, hipertensión, epilepsia, enfermedades renales, diabetes, artritis y tuberculosis.
6. HISTORIA MEDICAMENTOSA.
Enumeración de los medicamentosincluyendo nombre, posología, frecuencia de administración, duración de tratamiento, hora de la ultima dosis (debe incluir los fármacos sin receta tomados, como aspirina, lactantes, antihistamínicosetc.)
7. HISTORIA DE CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y DROGAS.
Descripción de las pautas habituales de uso, como tipo de alcohol, consumo medio; tipo de tabaco, cantidad por día, edad de comienzoy de abandono; tipo de droga, frecuencia de uso.
8. HISTORIA SOCIAL
Resumen de trabajo, profesión, educación, aficiones, ambiente en el que vive, actividades del recreo y religión
9.CARACTERISTICAS DE LA VIDA DIARIA
Identificación de las características habituales del paciente incluyendo sueño, reposo, higiene, actividad, eliminación, dieta/líquidos, practicas saludables.
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