- “Distención abdominal” y “falta de aire”

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HISTORIA CLINICA

F.E.: 21/10/2010 Hora: 10:30 am

FILIACIÓN

- Nombres y Apellidos: P.M.A.J.
- Edad: 58años
- Sexo: Femenino
- Raza: Mestizo
- Estado Civil: Conviviente
- Religión: Católico
- Grado de Instrucción: Primaria completa
- Ocupación: Ama de casa
- Fecha y lugar de nacimiento: 22/09/50 Trujillo
- Procedencia:Trujillo
- Domicilio: Indoamerica Mz10 Lote 8 La Esperanza
- Persona Responsable: Kelly Guarniz Polo(hija )
- Fecha de Ingreso: 21/10/10 (8:30 pm) servicio de emergencia HVLE

2. PERFIL DEL PACIENTE

a. Datos Biográficos:

Paciente nacido de parto eutócico a término en la ciudad de Trujillo.
Es la quinta de 6 hermanos. Refiere haber transcurrido su niñez enTrujillo a lado de sus padres, a la edad de los 4años falleció su mama; a los 5 años deja de vivir con su padre y sus hermanos posteriormente se fue a vivir con sus tíos a quien ayudo en todo su juventud en las labores domesticas con quienes mantuvo una buenas relación interpersonal.
Curso sus estudios primarios donde expresa que tuvo un regular desempeño académico y buenas relaciones con suscompañeros, experimenta en inicio de la pubertad adaptándose a los cambios psicológicos y fisiológicos con normalidad. Actualmente es ama de casa refiere tener muchos amigos, es sociable.

b. Modo de vida actual:

Actualmente vive con su esposo, sus 4 hijos y 2 nietos refiere mantener buenas relaciones con todos.
La vivienda es propia, de un piso, de material noble, tiene 6habitaciones, consta de sala, cocina y patio, cría un perro.
Poseen los servicios básicos de luz, agua y desagüe pero no de teléfono; el recojo de basura es interdiario en bolsas negras.
Refiere que su situación económica es regular.
Con respecto a sus hábitos recreativos, le gusta leer y salir a pasear con sus nietos.
Refiere no alcohol, no café,niega consumo de sedantes y/o sustancias alucinógenas.
Duerme 8 horas diarias, a veces toma siesta de una hora por las tardes, refiere tener problemas para conciliar o mantener el sueño.

Hábitos alimenticios:
El desayuno consiste en un vaso de jugo de papaya y 1 pan.
En el almuerzo toma un plato de sopa más 1 porción de arroz más menestra y ensalada deverduras.
En la cena toma café o te y 2 panes.

Un día rutinario:
Se levanta a las 6:00 am, realiza su aseo personal, luego a las 7 de am toma su desayuno con su esposo, después va al mercado a comprar sus cosas y prepara el almuerzo a la 1 pm hora en la cual almuerza, ve televisión realiza sus quehaceres diarios en su casa hasta las 7 pm, A las 8 pm aproximadamenteesta cenando, mira el noticiero y a las 9 y 30 se dirige a descansar.

3.- MOLESTIA PRINCIPAL:

- “Distención abdominal” y “falta de aire”

4.- ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 1 día. Inicio: Insidioso Curso: progresivo
Paciente con diagnostico de Cirrosis hace 5años.
15d.a.i.: Paciente refiere haber presentado edema enmiembros inferior, (+++/++++).Por lo que ingreso al servicio de emergencia de HVLE donde se le hospitalizo 4 días se le dio tratamiento con Omeprazol , Ciprofloxacino y otros medicamentos no especificados, por lo que el edema disminuye y es remitido a su casa no refiriéndose ningún síntoma hasta el día del ingreso.
d.i Paciente presento edema blando (+++/++++) de miembros inferiores hasta 1/3medio de muslos, edema de pared abdominal (+++/++++), ictericia (++/+++) , palidez de mucosas (++/++++) y disnea de clase III, refiriendo que utilizaba tres almohadas para dormir por lo que es derivado al servicio de emergencia HVLE donde se le hospitaliza.

FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuida
Diuresis: Miccionando 1 veces al día (300ml)...
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