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ANALISIS POLITICO APLICADO
A LA REFORMA DEL SECTOR SALUD

Michael R. Reich, Ph. D.
Departamento de Ciencias de la Población y Salud Internacional
Escuela de Salud Pública de Harvard
Boston, MA, EU
Current Issues in Public Health 1996;2:186-191

La fallida conclusión de la reforma de la salud propuesta por William Clinton en 1994 demostró con toda claridad a los observadores de todo elmundo que la política tiene importancia en la reforma del sector salud. El fracaso de Clinton se ha atribuido principalmente a factores políticos, especialmente a la movilización de múltiples grupos de interés contra el plan de reforma, a su calidad de asunto secreto, al énfasis tecnocrático del equipo encargado de conducir la reforma de la salud y a la carencia de una atención estratégica ysapiente sobre la factibilidad política durante el diseño del plan.[1,2] La reforma Clinton brindó un análisis incluyente de los problemas del sistema de salud nacional, pero resultó difícil explicar la solución de manera convincente al público y a los políticos. El equipo de Clinton no logró movilizar a quienes apoyaban la reforma para integrar una coalición efectiva, aunque es irónico que hayatenido éxito en conjuntar a grupos muy diversos en una coalición extraordinaria de opositores.
La experiencia del plan Clinton muestra que la política afecta tanto la definición de las políticas [3] como los orígenes, la formulación, la aceptación y la puesta en marcha de dichas políticas [4]. Los procesos políticos tienen particular importancia en la reforma del sistema de salud debido a que loscambios propuestos implican la redistribución de recursos. Las reformas de las políticas de salud a menudo intentan expandir los beneficios a grupos que en términos relativos carecen de poder en la sociedad y prometen imponer nuevos costos a los grupos relativamente poderosos. Los retos políticos que resultan de esto son significativos. En suma, una reforma de la salud exitosa requiere un manejoastuto de lo político, lo cual es también válido para los países en vías de desarrollo.[5] Quienes lleven a cabo las reformas deben ser capaces de evaluar la factibilidad política de un plan, manejar los procesos de diseño de políticas y crear estrategias que mejoren las perspectivas de su implantación.
El análisis político aplicado ofrece procedimientos de evaluación rápida para sondear lasdimensiones políticas de las propuestas en forma tal que se incremente la calidad de los procesos de reforma. Pero estos métodos no han sido desarrollados a cabalidad en el campo de la salud pública. Las agencias de salud tienden a poner énfasis en los componentes epidemiológico y económico de las políticas, y rara vez utilizan el análisis político sistemático. Las escuelas de salud pública ofrecenmuy pocos cursos sobre el manejo de lo político. El American Journal of Public Health cuenta con secciones especiales sobre leyes y ética, historia y políticas de salud pública, pero nada específico sobre la política. Sólo una publicación explora directamente los asuntos políticos de la salud (el Journal of Health Policy, Politics and Law) y sus artículos suelen ser más académicos que prácticos.En los países en vías de desarrollo, las agencias internacionales tienden a soslayar el análisis político y a concentrarse en el análisis económico, un patrón de conducta que ejemplifica el Banco Mundial.[6] Por ejemplo, el World Development Report 1993: Investing in Health, de esta institución, contiene siete capítulos sobre cómo mejorar la "eficiencia" de las inversiones en salud en paísesen vías de desarrollo, pero sólo dedica cinco párrafos al proceso de reforma y escasas ideas específicas sobre cómo manejar la puesta en marcha de la reforma.[7] Problemas similares han sido señalados en el análisis que el Banco Mundial hace de las reformas económicas adoptadas por los antiguos países socialistas.[8] Este artículo introduce un método de análisis político aplicado, denominado...