Documentación sanitaria

UNIDAD 2: DOCUMENTACIÓN SANITARIA.
1. Documentos
Se define documento como la combinación de un soporte y la información
contenida en él. El soporte es el medio físico en que se registra. El más utilizado es el
papel, aunque cada vez son más comunes las microfichas y los soportes magnéticos.
La información es el contenido o noticia del documento. El sistema de registro
constituye elmecanismo mediante el cual se fija este contenido (tinta, impulso
electromagnéticos). El documento puede ser usado como prueba. Ej. Documento
clínico; un informe de alta hospitalaria, aquí el soporte es el papel; la información, los
datos personales y clínicos del paciente; sistema de registro, la tinta.
Ej. PLACA RADIOGRÁFICA soporte es la placa; la información son los datos
personales y la gráfica;sistema de registro es el revelado.

2. Características generales de los documentos
2. 1. CARACTERISTICAS EXTERNAS.
1. SU CLASE: está definida por el sistema de registro, así podremos clasificar los
documentos en escritos, iconográficos, sonoros, audiovisuales y electrónicos o
informáticos.
2. SU TIPO: marcado por su estructura. Ejemplo un cuestionario como el que ayuda a
investigar laexposición a ambientes tóxicos de los pacientes que sería distinto de un
texto explicativo como el informe de alta hospitalaria.
3. SU FORMATO: determinado por las características del soporte. Ejemplo el
aceptado internacionalmente para los documentos hospitalarios es el DIN A4.
4. LA CANTIDAD: conjunto de información que a veces está limitado.
5. LA FORMA DEL DOCUMENTO: distingue entre eloriginal y su copia. Ejemplo
copias simples y copias compulsadas.
2.2 CARACTEPISTICAS INTERNAS.
1. EL NOMBRE DE QUIEN HA REALIZADO LA EXISTENCIA: puede ser una
persona o una entidad.
2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.
3. MOTIVO DEL DOCUMENTO u orígenes funcionales en el cuerpo del documento.
Ejemplo, una hoja de exploración, informe de anatomía.

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4. CONTENIDO O INFORMACIÓN QUE CONSISTE ENLA NOTICIA: petición
que transmite el documento.
5. FECHA Y HORA: es recomendable señalar la hora, siendo obligatorio en aquellas
disposiciones que deban cumplirse inmediata/e después de las anotadas.
6. FIRMA DEL AUTOR DEL CONTENIDO.

3. Documentación clínica
Son todos aquellos que registran los acontecimientos relacionados con la salud
del paciente y con la asistencia prestada a estesobre cualquier soporte. Ejemplo: datos
personales y patológicos, pruebas diagnósticas, estudio radiográfico...
El conjunto conformara la historia clínica.

4. Historia clínica
Relación ordenada de todos los datos obtenidos por el interrogatorio, por la
observación del enfermo y por los exámenes complementarios con el fin de comprender
la evolución de la salud de éste. Ha de incluir los camposasistenciales preventivos y
rehabilitador. Todas las historias clínicas han de tener un número de identificación, y
unos datos mínimos del paciente, de su estado clínico y de la asistencia prestada.
Tipos documentales que puede contener la historia clínica hospitalaria:
 REGISTROS MÉDICOS.
o Informe de Urgencias.
o Hoja de Ingreso.
o Hoja de Historia clínica
o Hoja clínico estadística
oHoja de evolución médica o de curso clínico
o Ordenes médicas
o Hoja de prescripción de medicamentos
o Hoja de inter consulta
o Informe de Exploraciones Complementarias
o Informe de necropsia
o Informe de consentimiento
o Impreso de altas voluntarias
o Informe quirúrgico
o Informe de anestesia
o Informe de alta médica.

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4.1 REGISTROS MÉDICOS.
1. Informe de urgencias. En él seregistran las atenciones urgentes prestadas a los
pacientes ambulatorios. La atención urgente es una parte muy importante del servicio
hospitalario a la población y una vía común para el ingreso hospitalario. Por ejemplo, se
incorporará a la historia clínica si el paciente queda ingresado en el centro
2. Hoja de ingreso. Recoge informaciones generales de identificación del paciente,
datos...