DOCUMENTO1

NRO. DE POLIZA

1

CUADRO - RECIBO
AUTOMOVIL

-

56 - 2431457

NRO. DE RECIBO

N- 5417273
NRO. DE CERTIFICADO

0

DATOS DEL TOMADOR Y ASEGURADO
TOMADOR:

CEDULA DE IDENTIDAD O RIF

ESCOBAR BASTIDAS GUILLERMO

V 5773288

ASEGURADO:

CEDULA DE IDENTIDAD O RIF

ESCOBAR BASTIDAS GUILLERMO

V 5773288

DIRECCION DE COBRO

CALLE 7 QUINTA LOS ANGELES SECTOR EL RETIROSAN AN TONIO DE LOS ALTOS MIRANDA
ZONA POSTAL

ESTADO

CIUDAD

MIRANDA

SAN ANTONIO DE LOS ALTOS

TELEFONO

414-1150778

1204

LOCALIDAD

DEPENDENCIA

---

INFORMACION GENERAL
VIGENCIA DEL SEGURO
DESDE (A LAS 12:00 M)

VIGENCIA DEL RECIBO

HASTA (A LAS 12:00 M)

28-09-2012

DESDE (A LAS 12:00 M)

28-09-2013

28-09-2012

28-09-2013

28-09-2012

SUCURSAL DEEMISION

FECHA DE EMISION

HASTA (A LAS 12:00 M)

SUCURSAL DE COBRO

ZONA DE COBRO

LOS PALOS GRANDES

BIEN ASEGURADO
PLACA

SERIAL MOTOR

SERIAL DE CARROCERIA

MARCA

MODELO

AÑO

AB814RF

F18D4340912KA

8Z1PJ5C55CG310064

CHEVROLET

CRUZE 4PTAS

2012

COLOR

CLASE

TIPO VEHICULO

USO

PLATA

AUTOMOVIL

SEDAN.

PARTICULAR

CILINDROS

UNIDADCANT PASAJEROS

0

TONELADAS

TIPO CARGA

PESO KGS

NINGUNA

5

1315

COBERTURAS
RAMO

DESCRIPCION DE COBERTURAS

22

COBERTURA AMPLIA / MOTIN Y DISTURBIOS CALLEJEROS

22

COBERTURA EVENTOS CATASTROFICOS

22

INDEMNIZACION DIARIA POR PERDIDA TOTAL

SUMA ASEGURADA

PRIMA

458.447
458.447

22.280,52
249,54

150,00

PRIMA NETA

DESCUENTO / RECARGO %471,60

D

20%

17.824,42
249,54

DESCUENTO ESPECIAL

471,60

TOTAL RAMO 22

18.545,56
460,00

ASISTENCIA A PERSONAS Y VEHICULO PLUS.

23

460,00

TOTAL RAMO 23

460,00

40

MUERTE CONDUCTOR

40

MUERTE PASAJEROS

40

INVALIDEZ CONDUCTOR

40

INVALIDEZ PASAJEROS

40

GASTOS DE CURACION CONDUCTOR

40

GASTOS DE CURACION PASAJEROS

40

GASTOSDE ENTIERRO CONDUCTOR

40

GASTOS DE ENTIERRO PASAJEROS

55

DAÑOS A COSAS.

55

DAÑOS A PERSONAS.

55

EXCESO DE LIMITES A PERSONAS

55

EXCESO DE LIMITES A COSAS

55

ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL.

100.000
100.000
100.000
100.000
22.500
22.500
22.500
22.500

86,00
344,00
49,00
196,00
43,88
175,50
19,35
77,40

29.970
37.530
200.000
200.000
75.0000,00
585,00
0,00
119,22
375,00

86,00
344,00
49,00
196,00
43,88
175,50
19,35
77,40

TOTAL RAMO 40

991,13
0,00
585,00
0,00
119,22
375,00

TOTAL RAMO 55

IMPORTANTE:

1.079,22

La indemnización de Pérdida Total solo será posible con la entrega del
Título de Propiedad a nombre del Asegurado.

TOTAL PRIMA NETA ANUAL

ACCIDENTES TERRESTRES CANTIDAD DE PERSONASCONDUCTOR
PASAJEROS
AYUDANTES

1

PRIMA A COBRAR

BS.F

21.075,91

21.075,91

4

ANEXOS / CLAUSULAS

CONTROL D

PRODUCTOR DE SEGUROS

CODIGO

4838

LEAL SALGUERO JOHAN EDUANTO

ESTE CUADRO ANULA Y SUSTITUYE AL EMITIDO EN

RECIBO CANCELADO EN

CONTROL A

294853

FECHA DE COBRO

FECHA

*CR00105417273*

DOY FE QUE EL DINERO UTILIZADO PARA EL PAGO DE LA PRIMAPROVIENE DE UNA FUENTE LICITA Y POR LO TANTO NO TIENE RELACION ALGUNA CON DINERO , CAPITALES, BIENES, HABERES, BENEFICIOS, VALORES O TITULOS PRODUCTO DE LAS ACTIVIDADES O ACCIONES A QUE SE
REFIERE EL ARTICULO 4 DE LA LEY OREGANICA CONTRA LA DELINCUENCIA ORGANIZADA CONFORME A LOS DISPUESTO EN EL TITULO I DE LAS "NORMAS SOBRE PREVENCION, CONTROL Y FISCALIZACION DE LAS OPERACIONES DE SEGURO YREASEGURO PARA EVITAR LA LEGITIMACION DE CAPITALES"
PUBLICADA EN GACETA OFICIAL DE LA REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA No 38.065 DE FECHA 15 DE NOVIEMBRE DE 2004.

1ORIGINAL: CLIENTE

02433628092012

EXTR4838H

TOMADOR / ASEGURADO _________________________________________________________________________________________________________________________________________
SEGUROS CARACAS DE...