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06 Art Metodol 527(71-8)

17/3/05

09:04

Página 71

ARTÍCULOS METODOLÓGICOS

Análisis de causas raíz. Una herramienta útil para
la prevención de errores
Pedro Ruiz-Lópeza, Carmen González Rodríguez-Salinasa y Juan Alcalde-Escribanob
a
Unidad de Calidad. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
b
Servicio de Cirugía General “A”. Hospital Universitario 12 de Octubre.Madrid. España.
Correspondencia: Dr. Pedro Ruiz López.
Unidad de Calidad. H. Universitario 12 de Octubre.
Avda. de Córdoba, s/n. 28.041 Madrid. España.
Correo electrónico: pruiz.hdoc@salud.madrid.org

Resumen

Abstract

En el mundo de la industria (década de los setenta) se comenzó a
utilizar herramientas para el análisis de las causas que producían
los errores con el objetivo de poderdesarrollar sistemas más seguros. Estos métodos tuvieron especial impacto en la industria nuclear y en la aviación, entre otras. En el ámbito sanitario, basándose
en técnicas ya utilizadas en otros campos, diversas asociaciones
han promovido metodologías bien estructuradas para el análisis de
las causas origen o raíz, inspiradas en conceptos de J. Reason sobre
la orientación hacia lossistemas, en lugar de hacerlo exclusivamente hacia las personas cuando se produce un efecto adverso en la
asistencia. Para ello, se definieron los llamados sucesos centinela
(efectos adversos de gran trascendencia clínica) con el objetivo de
centrar el análisis causal en ellos. A partir de su detección, y mediante trabajo de grupos multidisciplinarios, se revisan todas las posibles causas raíz y seinvestiga el mal funcionamiento de las barreras (protocolos, alarmas de equipos, supervisión, etc.) ante los
fallos existentes, buscando a continuación acciones necesarias para
la prevención del suceso. El análisis de causas raíz es un proceso
secuencial de preguntas estructuradas para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso centinela. Se orienta al proceso, por
lo que supone unarevisión exhaustiva de los elementos que lo integran (personas, equipos, procedimientos, información, entornos,
contingencias externas, etc.).
Finalmente, se exponen algunas recomendaciones para la prevención de errores dirigidas a los pacientes y centradas en su participación activa en el proceso asistencial.

Tools for causal analysis began to be used in industry in the 1970s
in order todevelop safer systems. These methods had a particular
impact on the nuclear and aviation industries, among others. In the
health sector, based on techniques already used in other fields, several associations have instigated well-structured methodologies for
root cause analysis, inspired by the concepts developed by J. Reason. These concepts concern the use of a system approach rather
than a personapproach exclusively when an adverse event occurs in
healthcare. To do this, so-called sentinel events were defined (adverse events of great clinical importance) with the aim of centering
causal analysis on these events. Based on their detection and through multidisciplinary groups, all the possible root causes are reviewed and malfunctioning of barriers (protocols, alarms, supervision, etc.) areinvestigated when adverse events occur. Interventions
to prevent the event are then sought. Root cause analysis is a sequential process involving structured questions to discover underlying latent errors in the sentinel event. Because it is process oriented, it entails an exhaustive review of the elements of which it is
composed (persons, equipment, procedures, information, environments,external contingencies, etc.).
Finally, some recommendations are made for error prevention. These recommendations are aimed at patients and focus on their active
participation in the healthcare process.

Palabras clave: Análisis de causas origen. Suceso centinela. Efectos
adversos.

Key words: Root cause analysis. Sentinel event. Adverse events.

“La punta del iceberg es...
sólo la punta de...