dos caidas

Páginas: 2 (431 palabras) Publicado: 19 de marzo de 2013
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CLÍNICA DENTAL INFANTIL
HISTORIA CLINICA
C.D. JULIA LIBERTAD PANIAGUA SOTO

Fecha __________________Peso ___________________ Talla ___________________FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:__________________________________________ Edad:____________ Sexo:_________________
Escolaridad:_____________________________________Religión:_________________________________
Domicilio:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Lugar de nacimiento:______________________________________________ Teléfono(s)_____________
Persona responsable:______________________________________________Ocupación:____________
No. de hermanos: ________________________________Edades: _________________________________
Alergias: __________________________________________________________________________________
MOTIVO DE LACONSULTA: _______________________________________________________________


HABITOS HIGIÉNICOS Y DIETÉTICOS
Seno materno:_____________ Tiempo__________________ Frecuencia___________________________
Biberón:___________________ Tiempo__________________ B. Nocturno __________________________ Dieta cariogénica:____________ Ingesta de golosinas: Mucho_______ Poco________ Nada________
AseoGeneral:__________________________ Inicio de Aseo Bucal:________________________________
Con qué lo realiza _____________________ Quién lo realiza ____________________________________
Higienenocturna_______________________



ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

SI
NO
PARENTESCO
Diabetes



Cardiopatías



Hipertensión



Cáncer



Reumatismo



Convulsiones



Asma...
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