Dra. krier

Teorías para la epidemiología social en el siglo XXI: una perspectiva ecosocial*
Nancy Krieger
Departamento de Salud y Comportamiento Social, Harvard School of Public Health Palabras clave: Ecología, epidemiología, género, desigualdad, ciencia política, psicosocial, raza/etnia, racismo, clase social, determinantes sociales de la salud, ciencia social, socioeconómico, teoría “Ambos, pensamientoy hechos son intercambiantes, pero solo si los cambios en el pensamiento se manifiestan por ellos mismos en hechos cambiados. Inversamente, hechos nuevos fundamentales pueden ser descubiertos solo a través de un nuevo pensamiento.” Ludwig Fleck (1935) Genesis and Development of a Scientific Fact.1 “Una vez que uno reconoce que el estado del arte es un producto social, uno es más libre de mirarcríticamente la agenda de nuestra ciencia, su marco conceptual y metodologías aceptadas y de hacer elecciones concientes de investigación.” Richard Levins y Richard Lewontin (1987) The Dialectical Biologist.2

Teoría
n epidemiología social, hablar de teoría es hablar, simultáneamente, de sociedad y de biología. Como argumentaré, es hablar de incorporación. El asunto es cómo, literalmente, seincorpora, biológicamente, el mundo a nuestro alrededor, un mundo en el cual somos solo una especie biológica entre muchas y cuyo trabajo e ideas, literalmente, han transformado la faz de la tierra. Para conceptuar y elucidar los miles de procesos biológicos y sociales que resultan en la incorporación y sus manifestaciones en los perfiles epidemiológicos de las poblaciones, necesitamos teoría. Esto sedebe a que la teoría nos ayuda a estructurar nuestras ideas, así como para explicar conexiones causales entre fenómenos específicos en y entre dominios específicos, por medio de conjuntos de ideas relacionadas y cuya plausibilidad puede ser puesta a prueba por la acción humana y el pensamiento1-3. Discutir con las nociones de causación suscita, no solo discusiones filosóficas complejas sinotambién, en el caso de la epidemiología social, asuntos de responsabilidad y de intervención: no basta meramente con invocar nociones abstractas de “sociedad” y de “genes” sin cuerpo. En vez de ello, la pregunta central se convierte en ¿quién y qué son los responsables por los patrones poblacionales de salud, enfermedad y bienestar, como se manifiestan en el pasado y el presente, y en las cambiantesdesigualdades sociales en salud? No es sorprendente que teorizar sobre las desigualdades sociales en salud vaya a fondo. Una razón es que es muy obvio que los patrones poblacionales de buena y mala salud reflejan las distribuciones poblacionales de deprivación y privilegio. En el Corpus Hipocráticus4 y en los textos tempranos de la antigua medicina china5 pueden encontrarse comentarios en este sentido.Las observaciones en las disparidades en salud, sin embargo, no necesariamente se tradu-

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cen en un entendimiento común de la causa; es por esto que la teoría es la clave. Considérese solo los siglos de debate en los EUA sobre la mala salud de los negros americanos. En los 1830´s y 40´s escuelas contrarias preguntaban: ¿se debe a que los negros son intrínsecamente inferiores a los blancos?–el punto de vista mayoritario–; ¿o porque ellos son esclavizados? –como argumentaban el Dr. James McCune Smith (1811-1865) y el Dr. James S. Rock (1825-1866), dos de los primeros médicos afro americanos reconocidos6. En el debate contemporáneo, las preguntas son: ¿las causas descansan en malos genes? ¿malos comportamientos? ¿ó la acumulación de malas condiciones de vida y de trabajo nacidas denotorias políticas sociales pasadas y presentes?7-8 La tensión fundamental, entonces y ahora, está entre teorías que buscan causas de las desigualdades sociales en la salud, en características innatas versus impuestas, o individuales versus sociales. Aun a pesar del papel clave de la teoría, explícita o implícita, en orientar lo que será visto, o lo que no se verá, en lo que consideremos...