Drogas Vasoactivas En El Paciente Critico

DROGAS VASOACTIVAS EN EL PACIENTE CRITICO
Muchos pacientes internados en terapia intensiva requerirán de la administración de drogas vasoactivas durante su permanencia en la unidad. En sentido amplio, estos agentes pueden ser clasificados en agentes vasopresores, que aumentan la presión arterial; e inotrópicos, que mejoran la función miocárdica. Algunos pacientes requerirán ambos tipos de drogasen forma simultanea o en diferentes tiempos.

Tabla 1.- Efectos relativos de las drogas vasoactivas sobre los receptores adrenérgicos.Droga (dosis típica) b-1 b-2 a
Isoproterenol (0,01-0,1 mg/kg/min) +++ +++ 0
Norepinefrina (0,05-1 mg/kg/min) ++ 0 +++
Epinefrina (0,05-2 mg/kg/min) +++ ++ +++
Fenilefrina (0,5-5 mg/kg/min) 0 0 +++
Dopamina (1-5 mg/kg/min) + + +
Dopamina (5-20 mg/kg/min) +++ ++
Dobutamina (2,5-20 mg/kg/min) +++ +

0: sin efecto; +: efecto minimo; ++, efecto moderado; +++, efecto sustancial
Uno de los primeros objetivos en el tratamiento de los pacientes críticos es restaurar y mantener una oxigenación tisular adecuada, ya que la hipoxia tisular juega un rol importante en el desarrollo de la disfunción orgánica múltiple, causa frecuente de muerte en la poblaciónde pacientes críticos.

Uno de los primeros objetivos en el tratamiento de los pacientes críticos es restaurar y mantener una oxigenación tisular adecuada, ya que la hipoxia tisular juega un rol importante en el desarrollo de la disfunción orgánica múltiple, causa frecuente de muerte en la población de pacientes críticos.

Los agentes vasopresores aumentan la presión arterial media, lo queaumenta la presión de perfusión orgánica y preserva la distribución del volumen minuto cardiaco a los distintos órganos. El mantenimiento de una presión sistémica adecuada es esencial para una suficiente perfusión tisular. Cuando la presión arterial media disminuye por debajo del rango de autorregulación de un órgano, el flujo sanguíneo decrece, resultando en isquemia tisular y fallo orgánico. Losagentes vasopresores también mejoran el volumen minuto cardiaco y la disponibilidad de oxígeno disminuyendo lacompliance del compartimento venoso y aumentando de este modo el retorno venoso.


DOPAMINA
La dopamina es la droga que generalmente se utiliza inicialmente para restaurar la presión de perfusión tisular de los pacientes en shock, debido a su perfil farmacológico favorable. Es una aminanatural, precursora de la norepinefrina, y sus efectos son dosis dependientes de acuerdo con el siguiente esquema:
La dopamina, a bajas dosis (2 mg/kg/min) la dopamina estimula los receptores badrenérgicos en forma directa e indirecta, con un consecuente aumento de la contractilidad miocárdica y del volumen minuto cardiaco. A dosis mayores de 5 mg/kg/min la dopamina actúa sobre los receptoresaadrenérgicos con un aumento de la resistencia vascular periférica que puede ser potencialmente útil en pacientes hipotensos, pero deletéreo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, ya que puede aumentar la poscarga, la presión arterial pulmonar y la resistencia pulmonar.
La combinación de los efectos sobre los receptores a y b produce un aumento de la presión arterial manteniendo elinotropismo cardiaco, y por lo tanto el volumen minuto cardiaco. Generalmente la dopamina es bien tolerada, observándose arritmias menos frecuentemente que con otras drogas vasopresoras.
A dosis baja, la dopamina teóricamente aumenta el flujo sanguíneo renal, habiendo sido utilizada por años con este supuesto efecto renal. En un estudio multicéntrico llevado a cabo por Bellomo y col. se randomizaron 328pacientes que cumplían los criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y disfunción renal aguda para recibir infusión de dopamina a 2 mg/kg/min. o placebo. Los autores concluyen que la "administración de dosis bajas de dopamina en infusión intravenosa continua en pacientes críticamente enfermos con riesgo de insuficiencia renal no confiere protección clínica significativa para la...