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FACULTAD DE OBSTETRICIA Y ENFERMERÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

Tema : Estudio de Caso


Alumna : Susana Tomasto Maldonado

Profesora : Angélica Barchelli

Ciclo : III

2010

INTRODUCCIÓN

El presente estudio de caso es sobre un paciente hospitalizado en el piso 3 unidades C6 del Hospital Militar con el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 complicado conpie diabético.
En el desarrollo de este caso aplicamos los conocimientos previos adquiridos sobre el proceso de atención de enfermería; es el método aplicado a través de un marco teórico llevado a la práctica de nuestra profesión.
En este proceso de atención de enfermería sistematizaremos las actuaciones de enfermería con la debida eficacia y efectividad para el estudio de nuestro caso.
El PAEcomprende pasos a seguir de forma ordenada y relacionados entre sí de acuerdo a las prioridades de las necesidades de los diagnósticos de nuestro paciente.

DEDICATORIA:

Este trabajo se lo dedico a Dios y a mis padres quienes se esfuerzan día a día para ser una buena profesional en el campo de la salud .también a nuestras profesora de Cuidado Básico y de prácticas hospitalarias quienesnos otorgan conocimiento y motivación para seguir a delante con nuestras meta.

PROCESO DE ENFERMERÍA

I.- FASE DE VALORACIÓN

1.- Elección del caso.

1.1 Datos de filiación:

* Nombre: T. Y .R

* Edad cronológica: 62años

* Etapa de vida: Adulto mayor

* Sexo: Masculino

* Fecha de Nacimiento: 1948

* Lugar de Nacimiento: Huánuco

* Estado civil:Casado

* Ocupación: Técnico Segundo

* Religión: Católica

* Dirección: Huánuco

1.2 Motivo de ingreso:

Paciente adulto mayor de 62 años de edad, ingresa postrado en cama, con tono muscular disminuido, piel palida, abdomen distendido.

1.3 Antecedentes Patológicos:

* ITU
* Postrado crónica
* Ulcera por presión múltiple

1.4 Diagnóstico médico:* Proceso Neurovegetativo Vascular.
* Anemia leve
* Ulcera Gastricas

1.5 Tratamiento médico:

* Budexmida c/ Aerocamara 2Puff c/d 2h.
* Nistatina 1tb c/d 8h.
* Nautilsisteina 200mg 1sobre x V.o c/d 8h.
* Baclofino 25 mg x SNG C/D 8h.
* Proteinas x 1oomg 1tb V.O. Dspues del Almuerzo.
* Lagrimas Artificiales 1 gta. Ambos ojos c/d 6h.
* Candersartina8mg 1tb x SNG 8am – 8pm
* Parazetamosl 500mg Condicional al dolor
* Omeprazol 20mg 1 cap V.O C/D 24 h.
* Metamezol 1g condicional a temperatura + 38.5.
* C:F:V

2.- Recolección de datos:

2.1 Datos Subjetivos (Entrevista)

La hermana refiere: “que al momento del ingreso presentaba un dolor abdominal muy fuerte“
“En los últimos meses había bajado de peso “

2.2 DatosObjetivos

EXAMEN FÍSICO

Aspecto general:

* Paciente adulto mayor no orientada en lugar ,espacio y persona postrada en cama
* Peso 65 Kg.
* Glasgow 5/15
* Piel fría al tacto.
* Mucosas húmedas.
* Conjuntiva pálida
* Boca húmeda.
* Faringe con secreciones ,
* No signos de meníngeos.

Control de funciones vitales:

Tº: 36.5º C
P.A.: 120/80 mmhg
F.C.: 78x´
F.R.: 20 x´

Examen físico céfalo Caudal

* Cabeza: cráneo normo cefálico y simetrico Ausencia de lesiones, cabello canoso, seco, ordenado.
* Cara: facia normal.
* Ojos: cejas pobladas, parpados normales, conjuntivas pálidas, escleras limpias, pupilas cirlas.
* Oídos: pabellón auricular, normal, permeable, conducto auditivo externo, implantado no lesiones.
* Boca:labios secos, pálidos, lengua central, mucosa oral húmeda, amígdalas no hipertróficas. .
* Nariz: fosas nasales permeables,tabique nasal no desviado,.
* Cuello: cilíndrico movilidad disminuida, pliegues, tumores no.
* Tórax: simetría, caja torácica.
* Pulmones: Ruidos Pulmonares roncantes.
* Manos: permeables, contracturadas.
* Abdomen:, no doloroso a la palpación.
*...
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