Dtop dis 260

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DTOP-DIS-260
GOBIERNO DE PUERTO RICO DEPARTAMENTO DE TRANSPORTACIÓN Y OBRAS PÚBLICAS DIRECTORÍA DE SERVICIOS AL CONDUCTOR

CERTIFICACIÓN MÉDICA PARA CERTIFICADO DE LICENCIA DE CONDUCIR
NombreSegundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno

Número de Seguro Social XXX - XX-___________

Numero de Licencia de Conducir de Puerto Rico_________________________

INSTRUCCIONES ALMÉDICO-Utilizar letra legible (letra de molde) De acuerdo con las disposiciones de la Ley Núm. 22, de 7 de enero de 2000, según enmendada, conocida como “Ley de Vehículos y Tránsito de Puerto Rico”, todoaspirante a obtener Certificado de Licencia de Conducir Vehículos de Motor debe estar físicamente capacitado y sin aparente incapacidad mental para conducir. El médico examinará al solicitantepersonalmente y hará constar en este formulario las condiciones físicas en que se encuentre dicho solicitante.

Agudeza Visual
Ojo derecho sin lentes Correctivos 20/ Ojo derecho con lentes Correctivos20/ Ambos Ojos 20/ Ojo izquierdo sin lentes Correctivos 20/ Ojo izquierdo con lentes Correctivos 20/ Condición: Congénita Ojo Derecho Adquirida Ojo izquierdo

Observaciones:

Condición física ymental del solicitante Oídos Brazos Piernas Defectos físicos o mentales

¿Ha padecido alguna vez de epilepsia, convulsiones, mareos o cualquier condición que cause estado de inconsciencia? ¿Padecedel corazón? ¿Usa marcapaso? ¿Usa prótesis? Peso Estatura Sí Sí Sí Libras Pies Pulga das No No No Color de Ojos Color de Pelo



No

El que suscribe, certifica que esta debidamente autorizadoa ejercer la profesión médica en Puerto Rico y hace constar que ha examinado a ____________________________________________ y certifica que dicha persona mentalmente capacitada para manejarvehículos de motor. esta no esta física y

Fecha del examen

Firma del médico

Firma del solicitante
Rev. 14/junio/2010

Nombre y licencia del médico

(en letra de molde)

www.dtop.gov.pr...
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