Educacion especial en venezuela

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1. DENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre Sexo F M
Fecha Nacimiento Edad actual años meses País natal:
Domicilio actual: Teléfono
Lengua materna Grado dominio comprende habla lee escribe
Lengua de uso Grado dominio comprende habla lee escribe
Escolaridad actual: Establecimiento
2. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS INFORMANTES
1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre:Nombre:
Relación con el/la estudiante: Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a) En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a):
3. Fecha de la entrevista: 4. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Relación con el/la estudiante: Relación con el/la estudiante:
En presencia de (miembro de la familia, intérprete, otro/a) En presencia de(miembro de la familia, intérprete, otro/a):
3. IDENTIFICACIÓN DEL O LOS ENTREVISTADORES
1. Fecha de la entrevista: 2. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:
3. Fecha de la entrevista: 3. Fecha de la entrevista:
Nombre: Nombre:
Rol/cargo: Rol/cargo:
4. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA O SITUACIÓN QUE MOTIVA LA ENTREVISTA
5. ANTECEDENTES RELATIVOS AL DESARROLLO Y A LA SALUDDEL/LA ESTUDIANTE
¿El o la estudiante tiene algún diagnóstico previo? No Sí (especificar)
Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Psicopedagogía:
Fonoaudiología: Terapia Ocupacional:
Neurología: Otro:
Ley 20.201 – Decreto 170/2010
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Síntesis de los antecedentes desalud, escolares y sociales del estudiante
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LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY
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5.1. Primer año de vida
Tipo de parto: normal inducido fórceps cesárea (señalar motivo)
Tuvo asistencia médica durante el parto? SI NO Peso: Talla:
Señale antecedentes relevantes del Embarazo y Parto:
Señale si durante los doceprimeros meses de vida el niño o niña presentó:
Desnutrición Sí No Traumatismos Sí No Encefalitis Sí No
Obesidad Sí No Intoxicación Sí No Meningitis Sí No
Fiebre alta Sí No Enfermedad respiratoria Sí No Otra(s)
Convulsiones Sí No Asma Sí No
Hospitalizaciones Sí No Especifique motivos y duración:
Se realizaron controles periódicos de salud Sí No Vacunas Si No
Observaciones:
5.2. DesarrolloSensorio Motriz
Edad en que el niño (a)
Fija la cabeza: Se sienta sólo/a: Camina sin apoyo:
Primeras palabras: Primeras frases: Se viste solo/a:
Controla esfínter vesical
Diurno: ______ Nocturno:______
Controla esfínter anal
Diurno: _______ Nocturno:________
Observaciones:
En su actividad motora general se aprecia:
normal activo hiperactivo hipoactivo
Su tono muscular general seaprecia:
normal hipertónico hipotónico
En relación con su motricidad gruesa se aprecia:
Estabilidad al caminar Sí No Caídas frecuentes Sí No Dominancia lateral Sí No
En relación con su motricidad fina el niño (a) logra:
Garra Sí No Prensión Sí No Pinza Sí No
Ensarta Sí No Dibuja Sí No Escribe Sí No
En relación con algunos signos cognitivos el niño (a)
Reacciona a voces o caras familiaresSí No Manipula y Explora objetos Sí No
Demanda objetos y compañía Sí No Comprende prohibiciones Sí No
Sonríe, balbucea, grita, llora, indica o señala Sí No Posee evidente descoordinación ojo-mano Si No
Observaciones:
Ley 20.201 – Decreto 170/2010
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
ENTREVISTA A LA FAMILIA / ANAMNESIS
Síntesis de los antecedentes de salud,escolares y sociales del estudiante
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LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA
LEY
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5.3. Visión - Audición:
Se interesa por los estímulos visuales (colores,
formas, movimientos, etc.)
Sí No Se interesa por los estímulos auditivos (ruidos,
voces, música, etc.)
Sí No
En ocasiones tiene los ojos irritados o llorosos Sí No...
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