Educación

Páginas: 2 (339 palabras) Publicado: 6 de enero de 2013
1. Datos Personales

Nombres:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Apellidos:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Lugar y fecha denacimiento:……………………………………………………………………………………………………………
Nacionalidad:……………………………………………………………………………………………………………………………………
Edad de ingreso: años………………………….. meses………………………………………………………………………………
Con que nombre acude al llamado: …………………………………………………………………………………………………El niño/a vive con: padre ( ) madre ( ) otros( )
Padres: ¿viven con los dos? SI ( ) NO ( )
Dirección domiciliara: …………………………………………………………………………………………………………………….Teléfono del domicilio …………………………..cel. padre……………………cel madre……………………………….
Institución del que procede: ………………………………………………………………………………………………………….
¿Cómo fue su experiencia?…………………………………………………………………………………………………………….
2. Datos Familiares

Nombre de la madre: ………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de nacimiento: ………………………………………………………………………………………………………………………
Ocupación:…………………………………… Dirección:……………………………………..Tlfn:…………………………………Nombre del padre: ………………………………………………………………………………………………………………………….
Fecha de nacimiento: ………………………………………………………………………………………………………………………
Ocupación:……………………………………Dirección:……………………………………..Tlfn:…………………………………
Estado civil de la pareja: …………………………………………………………………………………………………………………
Vivienda: propia ( ) arrendada ( ) otros ( )
¿Viven otras personas de la familia en casa? ……………………………………………………………………………………
¿Con quién permanece elniño/a, durante las tardes? …………………………………………………………………….
¿Comparte tiempo con su niño/a? …………………………………………………………………………………………………..
Número de integrantes en la familia: ………………………………………………………………………………………………Nombres de los hijos/as de mayor a menor Edad
…………………………………………………………………………………………. …………..
…………………………………………………………………………………………. …………..
…………………………………………………………………………………………. …………..…………………………………………………………………………………………. ………….....
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