ejemplo de como hacer un historial clinico

Páginas: 3 (695 palabras) Publicado: 27 de agosto de 2013
“HISTORIA CLINICA”
1.-Ficha de identificación:
Nombre del paciente: Linda Corro Sánchez.
Género: femenino. Edad: 68 años. Fecha de nacimiento: 28 de abril de 1945.
Origen:Alvarado Veracruz. Residencia: conejo blanco Alvarado, ver. Religión: católica
Estado civil: unión libre. Escolaridad: no Ocupación: ama de casa.
Interrogatorio:directo. Grupo sanguíneo:

2.- antecedentes:
Heredo familiares:
Padre: Falleció a los 76 años, hipertensión de varios años de evolución sin tratamiento, diabetes de larga evolución aproximadamente 10años con tratamiento sin control.
Madre: Viva de 96 años con epilepsia de larga evolución desde los 18 años bajo tratamiento.
Hermanos: 10 hermanos, 1 hermano diabético, 1 hermano hipertenso.Hijos: 8 hijos aparentemente sanos.

Antecedente personales no patológicos:
Vivienda: casa propia, de un solo cuarto en la que habitan 5 personas.
Tipo: techo de lámina de zinc, paredes de madera yconcreto y piso rustico.
Servicios públicos: luz, agua y fosa séptica.
Alimentación: 2 veces al día. Regular en cantidad, y calidad, 2 L/ al día de agua.
Baño: extradomiciliario, a menos de unmetro de la casa.
Baño: 2 v/ al dia con cambio de ropa.
Lavado dental: 3v/ al día.
Zoonosis: negado, cohabita con un perro.
Alcoholismo: ocasional sin llegar al embragamiento, abandonado hacemás de 20 años.
Tabaquismo: negado.
Toxicomanías: negado.
Combe: negado.
Lúes: negado.
Cocina con leña, carbón petróleo: leña (toda la vida)
Última inmunización aplicada: tétano.ANTECEDENTE PERSONALES PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia: Padecidas.
Enfermedades cronicodegenerativas: Hipertensión de 10 años de evolución, sin tratamiento.
Traumatismos: Negado
Intervencionesquirúrgicas: Hace 4 años fue operada de apendicitis, vesicula hace 30 años, legrado hace 40 años, salpingoplastia hace 34 años.
Transfusiones: Positivo en la cirugía de vesícula.
Fármacos empleados...
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