Ejemplo De Cuestionarios

cuestionarioProyecto Niños del Milenio. Instituto de Investigación Nutricional, GRADE, Save the Children. Cuestionario Niños 7.5-8.5 años de edad SECCIÓN NIÑO Perú Versión Final 14 Agosto 2002

Formato No:

Código Niño PE - __ __-8-__ __ __

CUESTIONARIO CUALITATIVO
INSTITUTO DE INVESTIGACION NUTRICIONAL

Hogar ID PE- __ __ - __ __ - __ __ __ - __ Hora de Inicio __ __:__ __

SECCION DEIDENTIFICACION
CODIGO DEL NIÑO

1. Número de Agrupamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Número ID del Niño: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Distrito: __________________________________ (Código del FONCODES) Ciudad / Pueblo/Caserío:___________________________________________

1.PE: __ __ 8 __ __ __

1b. __ __ __ __ __ __ 1c. __ __ __ __ __ __

CODIGOS DEL PERSONAL DEL PROYECTO

2. Código Trabajador de Campo que Inicia la Encuesta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma de Trabajador que inicia encuesta: _______________________________

2. __ __

2a Código de Trabajador de Campo que termina encuesta: . . . . . . . . . . . . . .. . . . Firma de Trabajador que termina la encuesta: _____________________________

2 a: __ __

3. Fecha de Inicio de la Entrevista:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.__ __ /__ __ / __ __
(Día) (Día) (Mes) (Mes) (Año) (Año)

Fecha Fin de la Entrevista: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .__ __/__ __ / __ __

4. Código de Supervisor(a). . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . Firma de Supervisor(a): _________________________________

4. __ __

4ª Fecha de Revisión por Supervisor(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . __ __ /__ __ /__ __
(Día) (Mes) (Año)

5. Código de Digitador(a): . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . Firma de Digitador)a): ___________________________________

5. __ __

Fecha de Digitación: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . __ __ /__ __ /__ __
(Dia) (Mes) (Año)

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Proyecto Niños del Milenio. Instituto de InvestigaciónNutricional, GRADE, Save the Children. Cuestionario Niños 7.5-8.5 años de edad SECCIÓN NIÑO Perú Versión Final 14 Agosto 2002

Formato No:

Código Niño PE - __ __-8-__ __ __

SECCION 1: Información para encontrar al Niño
(RESPONDE El NIÑO)

Hogar ID PE- __ __ - __ __ - __ __ __ - __ Fecha en que se llena este Formato __ __/__ __/__ __ Hora de Inicio. . . . . . . . . . . . . . . . . . __ __:__ __Código Trabajador de Campo. . . . . __ __

*Diga: Primero te voy a hacer alguna preguntas que nos ayudará a encontrarte cuando regresemos a verte dentro de 3 años

1.1 Me dijiste que te llamabas:

__________________________ _______________________________
Nombres y Apellidos

Sólo quiero asegurarme que es correcto.(Chequear)

SECCION 2: Percepción de Bienestar (Responde el Niño)
*Diga:Ahora te voy a hacer algunas preguntas acerca de lo que te gusta y de lo que no te gusta y de las cosas que te gustaría hacer

2.1 ¿Qué te gustaría ser cuando seas grande?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1 ___
1 = Presidente(a) 2 = Doctor(a) 3 = Enfermero(a) 4 = Policía 5 = Profesor(a) *6 =Mecánico 7 = Ingeniero 8 = Otro (Especifique):_____________________ 9 = No Sabe

2.1.1 ¿Por qué?
____________________________________________________________

__________________________ ____________________________________________________________

__________________________

2.2 ¿Qué es lo que te hace felíz, (te pone contento, te hace sentir bien etc.) . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2 ___
1 = Comprarme Ropa 2 = Comprar comida,...