Ejemplo de historia clinica completa

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HISTORIAL MEDICO

Interrogatorio tipo:____________________

Fecha: _____________ hora: ___________

Ficha de identificación (FI)

Nombre: _____________________________________________________________________

Dirección: ____________________________________________________________________

Teléfono de casa: _______________________ Celular:______________________________E-mail:________________________________

Edad: ___________ Sexo: ____________ Ocupación: _____________________________

Estado civil___________raza : _________ religión:__________ escolaridad:_____________

Lugar de origen:_____________________ Nacionalidad:________________

Referido por: ___________________________________________________________

Persona responsable delpaciente:___________________________________________

Responsable del interrogatorio:__________________________________________________



Documento e Información Confidencial.
Aseguro que la información dada es verídica, haciendo saber a médicos y terapeutas que estoy de acuerdo con el tratamiento, conciente de sus efectos, de que el material utilizado es estéril y desechable y que debo tenercuidado en seguir las indicaciones y prescripciones dadas, ya que de no seguirlas, automáticamente soy responsable de los resultados.
No he sido diagnosticado(a) con alguna contraindicación para realizarme la terapia prescrita.
Tengo conocimiento que el terapeuta y los tratamientos no prometen ni garantizan curar o tratar cualquier condición o enfermedad.
Para menores de 18 años, se requierede la presencia y autorización de los padres o tutor.
Favor de avisar con anticipación su cancelación de cita, ya que de lo contrario se cobrara un extra.


Firma: ____________________________ Fecha: ___________________________




Antecedentes heredo familiares (AHF)

*Favor de marcar si sus familiares directos (bisabuelos. abuelos, padres, hermanos, hijos, nietos) tienen,tuvieron o ha tenido alguno de los siguientes padecimientos y explique brevemente mencionando al miembro de la familia con la enfermedad.*
|Cáncer ( explique el tipo) |SI |NO |_______________________________________ |
|Diabetes mellitus |SI |NO |_______________________________________|
|Enfermedades del corazón |SI |NO |_______________________________________ |
|Colesterol alto |SI |NO |_______________________________________ |
|Hipertensión |SI |NO |_______________________________________|
|Embolias |SI |NO |_______________________________________ |
|Derrames cerebrales |SI |NO |_______________________________________ |
|Enfermedades de los riñones (especifique) |SI |NO |_______________________________________|
|Tuberculosis |SI |NO |_______________________________________ |
|Artritis |SI |NO |_______________________________________ |
|Anemia |SI |NO |_______________________________________|
|Alergias |SI |NO |_______________________________________ |
|Asma |SI |NO |_______________________________________ |
|Dolores de cabeza (migraña u otros) |SI |NO |_______________________________________...
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