Ejemplo ficha clinica perio

FICHA CLÍNICA

Alumno tratante: ……………………………………………………………………………………………………….
Asignatura: …………………………………………………………………………………………………………………. Fecha ingreso día mes añoANTECEDENTES PERSONALES

Nombre ………………………………………………………………………………………………………………………… RUT ………………………..…
Apoderado ………………………………………………………………………………………………………………………………………. Parentesco ……………………………..
Dirección……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
F. Nac. ………………………………………..…… Estado civil ………………………………..………… Previsión …………………..………
Ocupación ………………………………………….…. Teléfono(s) Casa/trabajo ……………………..Celular …………………..………

HISTORIA MÉDICA
Antecedentes Mórbidos Personales
Enfermedades crónicas
(Asma, diabetes, epilepsia, cardiovasculares, otros) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
Alergias : …………………………………………………………………………………………………………….……………….…
Tratamiento médico actual
(tipo, duración) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
Medicamentos indicados/no indicados
(nombre,dosis, duración) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………
Enfermedades anteriores, operaciones
(duración, tto recibido, evolución, estado actual) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………

Interconsulta médica indicada SI NO

Antecedentes MórbidosFamiliares (cardiovasculares, cáncer, diabetes, etc.)
…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………..

Malos Hábitos
…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….……………….…………………………………………………………………..
HISTORIA DENTAL
Enfermedad Actual (razón por la que consulta, historia de condiciónpresente)...