Ejercicio de definicion de problema

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Descripcion del Accidente

Esta tarde hubo un accidente, que resulto en una lesion reportable al IMSS. El trabajador estaba trabajando en el cuarto de compresores en la maquina #3 en la planta deParker Guaymas. Eran las 7:00 PM del 21 de Agosto de 2004.

El trabajador tenia que girar sobre sus pies para trabajar cuando el tapete de hule se deslizo ocasionando que el trabajador cayera sobresus rodillas. Su rodilla izquierda golpeo la pata metalica de la mesa de trabajo. El trabajador sufrio una lasceracion justo debajo de la rodilla izquierda, que fue dolorosa y se le inflamo. Esta es lasegunda lesion de este tipo en el 2004 y los gastos medicos ocasionados son ahora $ 22,000.00

Fui al cuarto de compresores y le pregunte a Fermin si alguien habia atestiguado el accidente. El medijo que Dorelia, Cesar y Dulce estaban en el cuarto cuando este ocurrio. Entreviste a cada uno de ellos y pude determinar que habia aceite en el piso desde hace tiempo. Fermin me dijo que dejaron delimpiarlo porque siempre volvia a fugar. Llenaron una orden de trabajo interna para reparar las bombas de lubricacion ,el 15 de Agosto de 2004. Fermin dijo que Alfredo Molina, el trabajador lesionado,estaba apurado y que deberia haber sido mas cuidadoso, el sabia que habia aceite en el piso.

De acuerdo con el responsable de mantenimiento, Carlos Jimenez, la causa raiz es que los trabajadoresdejan las bombas encendidas todo el tiempo. El dice que no es necesario y esto ocasiona que la presion suba a 8.0 psi, lo que a su vez causa que se caliente el aceite y espume despues de pocas horas.Cuando esto ocurre el aceite fuga por la tuberia de llenado. Carlos explico que esto empezo a ocurrir solo hace tres meses, despues de que se entreno al personal en el uso del sistema de lubricacion.Parece ser que el sistema no es monitoreado en todos los turnos, como deberia de ser y si apagaran las bombas cuando deben hacerlo, la fuga no ocurriria.

Le pregunte a Fermin por que no apagan las...
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