El aguila

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SOLICITUD DE AFILIACION
ESTA SOLICITUD ES PARTE INTEGRAL DEL CONTRATO Y CONSTITUYE LA CARATULA DEL MISMO LLENELA CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE

FECHA: DATOS DEL SOLCITANTE

01/02/2012

FOLIO MV72223
VC
TIPO DE TARJETA

ANGELES
NOMBRE(S) / RAZON SOCIAL

MONTOYA
APELLIDO PATERNO FECHA DE NACIMIENTO R.F.C.

HINOJOS
APELIIDO MATERNO

F
DD / MM / AA SEXO

26058100
TELEFONOPARTICULAR

49903459
CELULAR 10 DIGITOS NUMERO OFICINA 10 DIGITOS

angyhinojos@yahoo.com.mx
CORREO ELECTRONICO

CALLE EL GOLFO No. 34
DOMICILIO ACTUAL CALLE Y NUMERO

FRACC. LA LOMA
COLONIA´054900
CODIGO POSTAL

TULTITLAN
MUNICIPIO O DELEGACION

EDO. DE MEXICO
ESTADO ESQ.

CAMINO AL DEPORTIVO
ENTRE CALLE

ALTOS BUENAVISTA
Y CALLE

AFILIADOS
NOMBRE APELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNO FECHA DE NACIMIENTO SEXO TIPO DE TARJETA

1.-JOSE EDUARDO 2.3.4.5.CONDICIONES DE VENTA
EFECTIVO A CREEDITO A CONTADO BANCO CHEQUE DEPOSITO TRANSFERENCIA

RAMIREZ

MONTOYA14/09/1998

M

V.C.

TARJETA C / DEB TC (6 O 12 MESES SIN INT)

PUNTO DE VENTA ESPECIFICAR

PAGADO

TITULAR ADQUIERE TARJETA

BANAMEX

17/02/2012
NO DE AUTORIZACION SI NO

DATOS DE LAVENTA

19819
NUMERO DEL VENDEDOR TEL. DEL VENDEDOR NOMBRE DEL VENDEDOR

MIXC.
OFICINA DE VENTA

CODIGO DEL PRODUCTO

CANTIDAD

IMPORTE

USO EXCLUSIVO VRIM

VC

2

$700.00

46328864CARLOS CH. MENDOZA SI
OFICINA DE ENTREGA

ENTREGA A DOMICILIO D.F. Y AREA METROPOLITANA FIRMA DE CONFORMIDAD DEL SOLICITANTE

He leído en su totalidad el contrato al reverso de la presentesolicitud

IMPORTE TOTAL

$700.00
FECHA DE CUENTA

Solicite la identificación de nuestro afiliado comercial antes de firmar la solicitud
AUTORIZO

Debe recibir su tarjeta VRIM dentro de los 10días hábiles siguientes de no ser así, comuniquese a atención a clientes En el D.F 49-88-45-52 SÍ alguien te ofrece la tarjet VRIM, acéptala

FECHA

DD/MM/AA

DD/MM/AA

NO. DE POLIZA

FIRMA...
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