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Grupo Nacional Provincial S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999 www.gnp.com.mx R.F.C GNP921124 4P0

“Este documento sólo es válido si presenta cualquier elemento que compruebe que el pago fue efectuado y recibido efectivamente por la Institución Bancaria de que se trate o por Grupo Nacional Provincial en su caso. Si el pago seefectúa con cheque, éste será recibido salvo buen cobro y deberá expedirse a nombre de Grupo Nacional Provincial S.A.B. Este recibo pertenece a una serie por lo que el pago deberá hacerse en ese estricto orden. Conserve este comprobante para cualquier aclaración”

Comprobante de Pago Contratante CARLOS CESAR AUGUSTO MERCADO VILLASEÑOR
CALLE EUCALIPTOS 29 , LOS CEDROS METEPEC, MEXICO, C.P. 52140R.F.C.: MEVC730817N46 Teléfono : 2191449

GASTOS MEDICOS

No. 3071331691
Folio Fiscal
Fecha de Emisión

Parcialidad 2/4
2010−03−21T08:03:10

INFORPISAB0000510011 38604732

Póliza No. Versión 7 Periodo que Cubre Código Cliente
910927 Desde el: Hasta el: Día 13 13

Mes 05 08

Año 2010 2010

Fecha de Impresión

Día 20

Mes 03

Año 2010

Conducto de Pago Forma de Pago MonedaIntermediario Trimestral Nacional

Importe a Pagar
Prima Neta Recargo Pago Fraccionado Derecho de Póliza I.V.A. 12,621.33 1,032.21 281.25 2,229.56

Importe en Letra

DIECISEIS MIL CIENTO SESENTA Y CUATRO PESOS 35/100 M.N.

Importe Total

16,164.35

Concepto: SEGURO DE GASTOS MEDICOS / PRODUCTO GMM VIP INDIVIDUAL
INDIVIDUAL 1 Agente FERMIN CHAPARRO GUADARRAMA Referencia BancariaBanamex HSBC Scotiabank BBVA Bancomer Banorte B RAP CTE CIE EMP

Clave 52836001
004953 002520 610992 009008 REF REF REF REF 1510 0180 3071 3316 9183 5062 19 8030 7133 1691 8350 6277 8030 7133 1691 8350 6277 8030 7133 1691 8350 6277 8030 7133 1691 8350 6277

Ê003071331691rŠ
Lugar de Expedición:
REFORMA 144 , JUAREZ, CUAUHTEMOC, DISTRITO FEDERAL, MEX, C.P. 06600

0644 0644 0120G66820 38604732www.gnp.com.mx
Grupo Nacional Provincial S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999 www.gnp.com.mx R.F.C GNP921124 4P0

A644 GZ 644− OF.REFORMA

Copia Banco u Oficina

Comprobante de Pago Contratante CARLOS CESAR AUGUSTO MERCADO VILLASEÑOR Forma de Pago:
Pago en parcialidades 2 de 4

GASTOS MEDICOS Código Cliente Moneda:Nacional 910927

No. 3071331691
Folio Fiscal

Parcialidad 2/4 38604732
Día 13 13 Mes Año 05 2010 08 2010

INFORPISAB0000510011

Póliza No. Periodo que Cubre
Desde el: Hasta el:

Concepto: SEGURO DE GASTOS MEDICOS / PRODUCTO GMM VIP INDIVIDUAL Agente FERMIN CHAPARRO GUADARRAMA
Referencia Bancaria Banamex HSBC Scotiabank BBVA Bancomer Banorte B RAP CTE CIE EMP 004953 002520 610992 009008 REFREF REF REF

Clave

52836001

Importe Total

16,164.35

1510 0180 3071 3316 9183 5062 19 8030 7133 1691 8350 6277 8030 7133 1691 8350 6277 8030 7133 1691 8350 6277 8030 7133 1691 8350 6277

Ê003071331691rŠ
Lugar de Expedición:
REFORMA 144 , JUAREZ, CUAUHTEMOC, DISTRITO FEDERAL, MEX, C.P. 06600

Grupo Nacional Provincial S.A.B. Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre ChurubuscoC.P. 04200, México D.F. Tel. 5227 3999 www.gnp.com.mx R.F.C GNP921124 4P0

Copia Agente

Comprobante de Pago

GASTOS MEDICOS

No. 3071331691
Folio Fiscal
Fecha de Emisión

Parcialidad 2/4
INFORPISAB0000510011
2010−03−21T08:03:10

Contratante CARLOS CESAR AUGUSTO MERCADO VILLASEÑOR
CALLE EUCALIPTOS 29 , LOS CEDROS METEPEC, MEXICO, C.P. 52140 R.F.C.: MEVC730817N46 Teléfono : 2191449Póliza No. Versión 7 Periodo que Cubre Código Cliente Moneda:
Nacional 910927 Desde el: Hasta el: Día 13 13

38604732

Mes 05 08

Año 2010 2010

Forma de Pago:

Pago en parcialidades 2 de 4

Concepto: SEGURO DE GASTOS MEDICOS / PRODUCTO GMM VIP INDIVIDUAL
INDIVIDUAL 1 Agente FERMIN CHAPARRO GUADARRAMA

Clave

52836001

Prima Neta Recargo Pago Fraccionado Derecho de...
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