ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO
Páginas: 3 (607 palabras)
Publicado: 19 de febrero de 2016
ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO
El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo
Saludables.
Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.No deje espacios en blanco.
I. DATOS GENERALES
FECHA
NOMBRE
NOMBRE DE LA EMPRESA
CIUDAD:
SEXO:
HOMBRE
EDAD (años)
ESTATURA (metros)
IMC:
OFICIO ACTUAL
ACTIVIDAD QUE REALIZA:
TIEMPO EN EL OFICIOACTUAL
DEPENDENCIA
AÑOS
CEDULA
MUJER
PESO (kilos)
MESES
Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en
blanco
I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS
SIGUIENTESENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Enfermedades del corazón?
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
4. Enfermedades cerebrales como derrames,trombosis, epilepsia?
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota,
lupus, reumatismo, osteoporosis?
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco,
compresión de raícesnerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
7. Enfermedades digestivas?
8. Enfermedades de la piel?
9. Alergias en piel o vías respiratorias?
10. Trastornos de audición?
11. Alteraciones visuales?
SÍNO
II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
SÍ
NO
12. Hipertensión arterial o tensión alta?
13. Colesterol o Triglicéridos elevados?
¿HA SENTIDO OTENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS
ULTIMOS 6 MESES?
14. Dolor en el pecho o palpitaciones
15. Ahogo o asfixia al caminar
16. Tos persistente por mas de 1 mes
17. Pérdida de la conciencia, desmayos oalteración del equilibrio
SÍ NO
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O
COSTUMBRES?
18. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)
19. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importala cantidad)
SI
NO
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6
MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN
MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
22. Enfermedades de los...
El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo
Saludables.
Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.No deje espacios en blanco.
I. DATOS GENERALES
FECHA
NOMBRE
NOMBRE DE LA EMPRESA
CIUDAD:
SEXO:
HOMBRE
EDAD (años)
ESTATURA (metros)
IMC:
OFICIO ACTUAL
ACTIVIDAD QUE REALIZA:
TIEMPO EN EL OFICIOACTUAL
DEPENDENCIA
AÑOS
CEDULA
MUJER
PESO (kilos)
MESES
Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en
blanco
I. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS
SIGUIENTESENFERMEDADES O CONDICIONES?
1. Enfermedades del corazón?
2. Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?
3. Diabetes (azúcar alta en la sangre)?
4. Enfermedades cerebrales como derrames,trombosis, epilepsia?
5. Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota,
lupus, reumatismo, osteoporosis?
6. Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco,
compresión de raícesnerviosas, ciática, escoliosis o fractura?
7. Enfermedades digestivas?
8. Enfermedades de la piel?
9. Alergias en piel o vías respiratorias?
10. Trastornos de audición?
11. Alteraciones visuales?
SÍNO
II. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS
SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES?
SÍ
NO
12. Hipertensión arterial o tensión alta?
13. Colesterol o Triglicéridos elevados?
¿HA SENTIDO OTENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS
ULTIMOS 6 MESES?
14. Dolor en el pecho o palpitaciones
15. Ahogo o asfixia al caminar
16. Tos persistente por mas de 1 mes
17. Pérdida de la conciencia, desmayos oalteración del equilibrio
SÍ NO
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O
COSTUMBRES?
18. Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)
19. Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importala cantidad)
SI
NO
¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6
MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN
MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)?
22. Enfermedades de los...
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