Encuesta para alcoholicos

Páginas: 3 (677 palabras) Publicado: 11 de mayo de 2011
SE CONSIDERA UN ALCOHOLICO(A)?

Nombre:______________________________________________Sexo:_______________
Edad:_____________

1. Que tan seguido has pensado que tienes un problema con elalcohol?
0 = Nunca
1 = Rara vez
2 = Ocasionalmente
3 = Frecuentemente
4 = Muy seguido
5 = Cada vez que tomo

2. Que tan frecuentemente tomas en horas de la mañana?
0 = Nunca
1 = Rara vez2 = Ocasionalmente
3 = Frecuentemente
4 = Muy seguido
5 = Siempre

3. Que tan frecuentemente tus familiares se han quejado de tu forma de tomar?
0 = Nunca
1 = Rara vez
2 =Ocasionalmente
3 = Frecuentemente
4 = Muy seguido
5 = Siempre que tomo
4. Que tan seguido tomas para relajarte o para aliviar la ansiedad?
0 = Nunca
1 = Rara vez
2 = Ocasionalmente
3 =Frecuentemente
4 = Muy seguido
5 = Siempre

5. Que tan seguido te sientes que tomas más de lo que tenias planeado?
0 = Nunca
1 = Rara vez
2 = Ocasionalmente
3 = Frecuentemente
4 = Muy seguido5 = Siempre

6. Que tan seguido desperdicias oportunidades importantes profesionales, sociales o familiares por estar tomando?
0 = Nunca
1 = Rara vez
2 = Ocasionalmente
3 = Frecuentemente4 = Muy seguido
5 = Siempre

7. Que tan seguido tus relaciones de pareja se han afectado por tu forma de tomar?
0 = Nunca
1 = Rara vez
2 = Ocasionalmente
3 =Frecuentemente
4 = Muyseguido
5 = Siempre

8. Que tan seguido luego de estar tomando te sientes culpable o arrepentido de lo que has hecho?
0 = Nunca
1 = Rara vez
2 = Ocasionalmente
3 = Frecuentemente
4 = Muyseguido
5 = Siempre

9. Que tan seguido sientes que estas gastando mucho dinero en tu habito de tomar?
0 = Nunca
1 = Rara vez
2 = Ocasionalmente
3 = Frecuentemente
4 = Muy seguido
5 =Siempre

10. Que tan seguido has sido acusado, conducido o detenido por cualquier situacion, o accidente relacionado con tu habito de tomar?
0 = Nunca
1 = Una vez
2 = Dos veces
3 = Tres...
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