Enfermedad vascular cerebral

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Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) II

Fisiopatología

En condiciones normales, el cerebro utiliza el 20% de todo el oxígeno, y mantiene un flujo cerebral de unos 50-55 ml/100 g de tejido/min (15% del gasto cardíaco), con presiones de perfusión cerebral entre 50 y 150 mmHg. Es un órgano que puede tolerar bien presiones de perfusión cerebral tan bajas como 30 mmHg, flujos menores de 15 ml/100g/min, y presión parcial de oxígeno en sangre venosa cerebral de 20mmHg. Cuando el flujo se reduce por debajo de 10ml/100g/min se producen alteraciones electrofisiológicas en la membrana celular y muerte neuronal, y puede provocar perdida axonal parcial, incluso de las terminales presinápticas, en las neuronas que sobreviven.

Al producirse la oclusión vascular tiene lugar una cascada deeventos bioquímicos producidos por una interacción dinámica entre neuronas, astrocitos, fibroblastos, células musculares lisas y endoteliales, que a su vez interactúan con los elementos formes de la sangre y conllevan a la muerte celular.

Durante unos pocos minutos después de iniciado el proceso, las neuronas mantienen un metabolismo anaeróbico que produce ácido láctico y reduce el pH intra yextracelular, lo que combinado con la depleción energética, determina la despolarización de las membranas. La cantidad de ácido láctico formado depende de la cantidad de depósitos tisulares de glucosa y glucógeno. La persistencia de hiperglicemia ocasiona una excesiva acidosis que agrava el daño cerebral, debido a la producción de radicales libres, liberando el hierro pro-oxidante a partir de proteínascomo la transferrina y la ferritina.

La despolarización de las membranas produce daño a la bomba de Na+ K+ ATPasa dependiente, lo que se traduce en la salida del K+ de la célula, aumento de la liberación de grandes cantidades de glutamato lo que estimula los receptores AMPA y NMDA, así como receptores metabotrópicos.

• AMPA: acúmulo citosólico de Na+ y agua, ocasiona edema cerebral.• NMDA: entrada masiva de Ca2+, lo que constituye el factor clave en el proceso que conduce al daño cerebral irreversible.

Anatomía patológica

Un infarto cerebral se caracteriza anatomopatológicamente por la necrosis de las neuronas, glía, vasos sanguíneos y fibras nerviosas mielínicas y amielínicas. Macroscópicamente, el infarto de pocas horas de evolución se ve como un áreaedematizada, hiperémica y blanda a la palpación, en la que pueden coexistir lesiones hemorrágicas (infarto hemorrágico). Microscópicamente, la zona infartada tiñe irregularmente, el citoplasma es eosinofílico, desaparece la sustancia de Nissl, se forman vacuolas, se condensa la cromatina nuclear y se edematiza el endotelio capilar. Pasadas las primeras 24 hrs, las lesiones extensas producen un efecto de masaque puede desplazar estructuras vecinas y causar herniaciones y hemorragias troncoencefálicas. En la fase crónica, los macrófagos reemplazan el tejido infartado por un material licuado y cavitado. Si la isquemia es difusa las áreas más lesionadas son las zonas frontera entre las arterias piales, el área comprendida entre el estriado y la sustancia blanca periventricular, las células piramidalesdel hipocampo y las células cerebelosas de Purkinje.

Patogenia

Si la isquemia es incompleta o de corta duración el tejido isquémico puede ser viable y constituir la llamada penumbra isquémica. Los mecanismos implicados en esta transformación son complejos e incluyen la formación de radicales libres, la expresión y liberación de citocinas, el daño microvascular, la síntesis de prostaglandinasy apoptosis. Las citocinas estimulan la respuesta de fase aguda hepática incrementando la producción de factores de la coagulación.
En el endotelio, las citocinas ponen en marcha mecanismos inflamatorios mediante la activación y atracción de los leucocitos polimorfonucleares. La interacción de los leucocitos con el endotelio está mediada por diversas moléculas de adhesión, como las selectinas,...
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