Enfermeria procesos de atencion

ESCUELA DE POSTGRADO

ESPECIALIDAD EN CENTRO QUIRURGICO

MODELO DE PAE
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

❖ SEDE : HOSPITAL ALBERTO SABOGAL SOLORUGEN

❖ DOCENTE : Lic. GLORIA MARIA DIAZ

❖ PERTENECE:

✓ CARRANZA CHINCHAY SANDRA
✓ CASTAÑEDA VARGAS CORINA
✓ GRANDEZ ALVARADO JESUS
✓RIVERA OCHOA ROCIO
✓ ZAVALETA TAPIA VANESSA
✓ ZEGARRA RUBINA MAGNOLIA

2011

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PAE

I.- VALORACIÓN:

1.1.- RECOLECCION DE DATOS:

1.1.1.- Datos de Filiación:

Nombre y Apellidos: Agustín Areas Gaspar
Edad: 57 años
Fecha de Nacimiento: 05/05/1954
Lugar de Nacimiento:Ancash
Nº CIP: 05727479
Grado de Instrucción: Superior
Ocupación actual: Jubilado
Domicilio: Av. Polo Nº117 Mz. 6 Lt. 2

1.1.2.- Datos de Hospitalización:

Servicio: Recuperación

Nº de cama: 06

Ingresa al servicio: 02 – 02 – 2011
1.2.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA:

Paciente varón de 57 años de edad ingresaal servicio de recuperación post operado de colecistectomía laparoscópica, se encuentra recostado en cama en posición semi fowler, somnoliento, LOTEP, estable, ventilando con apoyo de mascara de reservorio a 100% (10Lt x’), presenta vía periférica permeable en miembro superior derecho perfundiendo ClNa al 9% pp 50cc, a la auscultación se encuentran ruidos roncantes en ambos campos pulmonares,abdomen blando depresible, herida operatoria con gasas limpias y secas, dren laminar pen rose delgado con bolsa de colostomía 10cc en zona flanco derecho, con movimientos disminuidos en miembros superios e inferiores.
Refiere nauseas, dolor en 7 de la escala del 1 al 10 en zona operatoria

Signos Vitales:
Tº: 37ºC
F.C: 78 x
F.R: 19X
P.A: 100/60 mmHg

1.3.- HISTORIACLINICA ANTERIOR:

Historia de la enfermedad

Paciente refiere que hace 12 horas antes de su ingreso presenta dolor en epigastrio tipo opresivo, de intensidad 5/10 que a las horas se irradio a hipocondrio derecho calmando con posición decúbito lateral lo cual tomo patilla para el dolor, refiere nauseas, fiebre 38ºC antes de su ingreso, niega vómitos, asociación de dolor con comidas.Antecedentes Patológicos
• Quemadura grado II en mano izquierda (1972)

1.4.- HABITOS PERSONALES:

Tabaco(-) alcohol(-)
Cafeína(-) droga (-)
1.5.- EXAMEN FISICO: VALORACIÓN FÍSICA CEFALO- CAUDAL:

EXAMEN GENERAL:

Aspecto general: paciente mayor, ABEG, ABEH, ABEN, somnoliento, quejumbroso, adolorido, con buena higiene general, responde al estimulo,comunicativo, lucido orientado en tiempo, espacio y persona.
Piel y mucosas: turgente, hidratado y elástico, piel seca.
Cabello: Es de coloración negro cano
Cabeza: normocéfalica, simetrica
Cara: Simétrica.
Ojos: Hundidos, Conjuntivas palpebrales ictéricas, pupilas isocoricas, reactivas a la luz.
Oídos: Permeables, con presencia de serum
Nariz: Fosas nasalespermeables.
Boca: Mucosas orales semihidratadas, presencia de mascara de reservorio a FiO2 100% (10 Lt. x’).
Cuello: Cilíndrico, no adenopatías cervicales.
Tórax: Simétrico, amplexacion conservada.
-Pulmones: se auscultan ruidos de Murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, con F.R: 19 resp.x´ rítmico, con respiración toraco abdominal, con presencia de roncantes en ACP.-Cardiovascular: no se auscultan soplos, con F.C: 78 lat x’, fuertes y rítmicos, amplio.
Abdomen: Blando/depresible, Dolor a la palpación, en hipocondrio derecho y epigastrio.
Genitourinario: PPL (-), PRU (-) bilateral.
Genitales externos: De acuerdo a la edad.
Fuerza muscular: Disminuida.
Miembros Superiores: fuerza muscular conservada, tono muscular conservado,...