Enfermeria

PLAN FUNCIONAL DE CUIDADOS

1. DATOS DEL PACIENTE:

* APELLIDOS Y NOMBRES: Gómez Guillen Benjamina.

* EDAD: 89 años.

* SERVICIO: Cirugía.

* NUMERO DE CAMA: 8

* RELIGION: católica

* ESTADO CIVIL: casada

* HISTORIA CLINICA: 413774

* PESO: 45 kg

* TALLA: 1.45cm

* ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensión arterial, colecistectomía, noalérgica, transfusión.
* Dx.Preoperatorio: obstrucción intestinal.
* Dx.Post – operatorio: confirmado + gangrena intestinal ileol + vólvulo de intestino delgado + probable trombosis + operación laparotomía exploratoria + resección de ileòn + anastomosis. Lavado drenaje laminar.

2. VALORACION:

* SITUACION PROBLEMÁTICA:

Paciente de 89 años ingreso el día 19 de octubre a las 8:20 p.mal servicio de emergencia en sillas de ruedas acompañada de sus familiares por presentar dolor tipo cólico que no calma con analgésicos, acompañada de vómitos e hiporexia.
Familiares refieren que hace 4 días aproximadamente no se ocupa, no va al baño.
Al examen físico se encuentra LOTEP y afebril. Teniendo funciones vitales estables PA: 130/70, FC: 82 x’, Sat: 92%.
* DATOS SUBJETIVOS:Paciente refiere:” tengo sed, me duele mi herida, quiero sentarme estoy incomoda”
* DATOS OBJETIVOS:

Paciente de 89 años acompañada de sus familiares, se le observa tranquila, con sueño recurrente, al examen físico presenta una apariencia estable, lucida y pálida, con un semblante que manifiesta dolor, incomodidad, ojos hundidos, llorosa, labios secos.
Presenta hematomas enel antebrazo derecho y piel densa.
Con vía permeable en el dorso de la mano derecha pasando dextrosa al 5% AD 1000cc + hipersodio 1amp + kalium 1amp + viscyneral 1 amp a 45 gotas x’.
Tiene sonda vesical conectada a una bolsa colectora.
Moviliza miembros inferiores.
Al control de funciones vitales presenta FC: 72 x’, FR: 28x`, PA: 160/90, Sat: 87%.

* DIAGNOSTICO MEDICO: Acidosis mixta,Insuficiencia respiratoria tipo I, Atelectasia.

* TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

Dextrosa al 5% AD 1000cc
Hipersodio 1amp XLV GOTAS x`
Kalium 1amp I, II, III
Viscyneral 1 amp

* Furosemida 20 mg E.V staff
* Heparina 5000 U S.C c/12 hrs
* Ranitidina 50 mg E.V c/8 hrs
* Metamizol 2gr E.V c/8 hrs
* Ciprofloxacino 200 mg E.V c/12 hrs
* Captopril 25 mg PRN >o = 140/90 mmHg
* Oxigeno por mascara de venturi 50% 12 L
* CFV
* BHE
* Nebulización con 5cc de suero fisiológico + 4 gotas de berotex c/6
* horas.
* NPO

* EXAMENES DE LABORATORIO:

Hematología: glucosa 144 mg/dl, Hb 10.5, hematocrito 38.2.
EKG
Tomografía Helicoidal
Examen de AGA:
Ph: 7.24
PCO2:46.8
PO2: 49.6
HCO3: 19.9
Sat: 85.4%













VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES AFECTADAS

* NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

Paciente presenta dificultad respiratoria, la cual es evidenciada a través de los signos y síntomas que presenta y confirmada mediante un examen de gasometría arterial teniendo como resultado:
PH: 7.24
PCO2:46.8
PO2: 49.6
HCO3: 19.9
Sat: 85.4%
Debido a estos resultados se indica el desarrollo de un plan de cuidados establecido por oxigenoterapia a través de mascara de venturi 50% 12L, nebulización 5cc de suero fisiológico + 4 gotas de berotex.

* NECESIDAD DE ELIMINACION:

Paciente tiene sonda vesical conectada a bolsa colectora, debido a 2 factores:
* Edadde la paciente 89 años.
* Procedimiento quirúrgico: post operada de laparotomía exploratoria con anestesia raquídea.

* NECESIDAD DE COMODIDAD Y MOVILIDAD FISICA :

Paciente refiere:” me duele mi herida, quiero sentarme estoy incomoda”. Se le observa postrada en la cama en posición inadecuada.

MANEJO DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

El conocimiento del estado de los gases y el...