Enfermeria

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  • Publicado : 10 de marzo de 2012
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NOMBRE DE LA PACIENTE
NUMERO DE LA IDENTIFICACION:
EDAD DEL PACIENTE:
PROCEDENCIA:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:
SEXO: FEMENINO.
OCUPACION:
MOTIVO DE CONSULTA:.
ENFERMEDAD ACTUAL: DEPOCICIONES NORMALES DIVIESIS (+) HAY DOLOR SEVERO A LA AUTOMEDICACION- OMEPRAZOL Y BUSACAPINA.
TIEMPO DE EVOLUCION: 2 DIAS DE EVOLUCION SASTIFACTORIA MENTE.
ANAMNESIS: NIEGA ANTECEDENTESPERSONALES, NIEGA ANTECEDENTES FAMILIARES, NIEGA ANTECEDENTES GINECOLOGICOS, NIEGA ANTECEDENTES DE ABORTO.
EXAMEN FICICO: BUEN ESTADO GENERAL EN LA EXPLORACION (B.E.G) ALERTA HIPERTENCIN ARTERIAL DISTOLICA (H.T.A.D) SIN SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (S.D.R) SIN PRIMAL (C/C) CEFALO CAUDAL: NORMOCEFALOPIRAL MUCOSAS ORALES HUMEDAS CUELLO MOVIL.
ABDOME (A.B.D): BLANDO SIN MASAS SIN MEGALIOS(R.S.T.S.C) (+) DOLOR PELVICO.
TACTO VAGINAL(T.V): VAGINA HIPERTERMICA SECA SIN DOLOR PORFUERA DEL CUELLO UTERINO EXTREMO (E.X.T) Y SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (S.N.C): SIN DEFISIS.
DIANOSTICO MEDICO:
1-DOLOR ABDOMINAL.
2-DESCARTAR AMENORREA X FECHA DE ULTIMA REGLA (FUR) DESCARTAR ABORTO.
3 –APENDICITIS PROSEDIMIENTO APENDICEPTOMIA.
EVOLUCION HOZPITALARIA:PACIENTE FEMENINO DE 21 AÑOSDE EDAD CON EXAMEN CLINICO HACE + O – 24 HORAS DE EVOLUCION CARENCIA POR DOLOR ABDOMINAL EN EL EPIGASTRIO IRRADIADO EN FOSA ILIACA DERECHA (F.I.D) NO VOMITO NO NAUSEAS NIEGA FLUJO VAGINAL Y DIARIA ANTECEDENTES PERSONALES: FUR 02/01/2012 PLANIFICACION CON INYECCION IRREGULARES, PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADO ALERTA TATICARDIA,FRECUENCIA CARDIACA (F.C) 100X’ ABDOMEN GLOBOSO YPANICULO ODIPORO BIEMAS, DESPRENCIBLE DOLOROSO AL PACIENTE CON (E.V.O) EVOLUCIONCOMPATIBLE CON APENDICITIS DAONORMAL ERAWIDE X (+) C.H CON LEVE LEUCOCITOSIS CON NEUROFILIS.DX APENDICE AGUDO 1 TRASLADO A QUIRURGICAS.
ORDENES MÉDICAS: 14/02/2012
1-TRASLADO A QUIROFANO.
2-NADA VIA ORAL (N.V.O).
3-S.S.N 0.9% A 120CC C/H.
4-AMPICILINA SULBATAN 1.5g (I.V) C/6HORAS.
5-CONTROL DESIGNOS VITALES (C.S.V) Y ( A.C).

15/02/2012: SALIDA CON TRATAMIENTO (T.T.O) MEDICO RECOMENDADACIONES Y SIGNOS DE ALARMA X EL DOCTOR.
EXAMEN DE LABORATORIOS:
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EXAME COLOR UNIDAD
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COLO P.OAMARILLO
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ASPECTO P.O TURBIO
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SANGRE P.O NEGATIVO R.B.C/UL
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BILURRUINAS NEGATIVOMg100ML
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UROBILINOGENO P.O +- NORMAL Mg100ML
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CUERPOS CEXUNICOS P.O - NEGATIVO Mg100ML
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PROTEINAS P.O - NEGATIVO Mg100ML-------------------------------------------------
NITRITOS P.O - NEGATIVO Mg100ML
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GLUCOSAS P.O - NEGATIVO
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P.H P.O5 Mg100ML
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DENCIDAD P.O 1.021
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LEUCOCITOS P.O -NEGATIVO WBC/UL
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ACIDO OSCORBICOPO...
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