Enfermeria

Derrame pleural. Causas, fisiopatología y consideraciones pronósticas.

La cavidad pleural es espacio virtual con sólo una pequeña cantidad de líquido entre las capas visceral y parietal de la pleura. Este líquido sirve como lubricante para el libre movimiento de los pulmones por los cambios de volumen que se presentan durante la respiración.

El líquido pleural es un ultrafiltrado delplasma, incoloro y relativamente acelular. Se forma y reabsorbe constantemente en equilibrio con la presión hidrostática y oncótica de la sangre. La presión hidrostática desplaza el líquido del intersticio y linfáticos pulmonares hacia el espacio pleural; la oncótica lo atrae hacia la luz de los vasos dejando un remanente que depende del equilibrio de presiones, eficacia del sistema linfático y estadode la superficie pleural.

El contenido proteínico del líquido pleural depende de la permeabilidad de la membrana serosa. Si la pleura esta inflamada, permite el paso no sólo de moléculas pequeñas, albúmina y globulinas, sino también de otras de mayor tamaño, como fibrinógeno.

La cantidad normal de líquido aumenta por ejercicio, pero además, diversas situaciones provocan que su formaciónexceda a su absorción y se acumule en el espacio pleural. Dependiendo de la causa, el líquido es un exudado, trasudado, pus, quilo o sangre.

Diagnóstico clínico

El derrame pleural no es una enfermedad, sino una manifestación de alguna patología que suele, incluso, amenazar la vida del paciente.

Se presenta de manera rápida o insidiosa. Es posible que se acumulen grandes cantidades sin que elsujeto tenga sintomatología o que ésta sea sólo dolor pleurítico. En otras ocasiones, el líquido se colecta rápidamente y se acompaña de disnea, insuficiencia respiratoria con cianosis y retención de bióxido de carbono.

La sintomatología depende, generalmente, de la cantidad de líquido y de su naturaleza. Es causada por inflamación de pleura, compromiso de la movilidad respiratoria einterferencia con el intercambio gaseoso.

Disnea: es el signo mas común, secundaria a la disminución de la movilidad de la pared torácica, desplazamiento mediastinal contralateral, pérdida de volumen pulmonar del lado afectado o estímulo a los mecanorreceptores que influyen en la actividad neuronal respiratoria central.
Tos no productiva: es debida a la inflamación pleural o compresión pulmonar.Expectoración: sugiere afección parenquimatosa, como neumonía.
Dolor: es debido a inflamación de la pleura parietal inervada por ramas intercostales. Generalmente es agudo y se agrava por inspiración profunda. Esta bien localizado al área afectada. Si hay participación de pleura diafragmática puede presentarse dolor en hombro e hipocondrio del lado afectado por participación del nervio frénico.Disminución de la sonoridad la percusión: ayuda a localizar el borde superior del derrame.
Hay hipersensibilidad en base pulmonar si el paciente está en posición vertical. Los cambios de localización de este adolorimiento, relacionados con cambios de posición, indican que el líquido esta libre.
El hemitórax afectado esta agrandado a menos que la derrame esté relacionada con colapso pulmonar yobstrucción de vías aéreas. En este caso los espacios intercostales están retraídos.
Si la traquea se encuentra en posición central aun cuando existan grandes volúmenes de líquido pleural, sugiere obstrucción del árbol bronquial, pulmón atrapado o mediastino fijo por proceso inflamatorio o maligno.
Si la cantidad de líquido es menor de 150 ml esta confinado en una comisura interlobular, es difícilidentificarlo.
Diagnóstico radiológico

En las placas radiográficas, el líquido pleural se distribuye de acuerdo con la gravedad y tendencia a mantener la forma del espacio pleural. Si el hemidiafragma se encuentra elevado, se sospecha presencia de líquido entre diafragma y superficie inferior de pulmón. Cuando el líquido excede cierta cantidad ocupa el saco costofrénico que se observa desplazado...