Ensayo de entrevista

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________ENSAYO DE ENTREVISTA

DATOS GENERALES

NOMBRE ________________________________________________________________________________
EDAD ___ años ESTADO CIVIL______________ RELIGION ______________

DOMICILIO _______________________________________________________________________________
TELEFONO ____________________________________________________________

___________________
E-MAIL________________________________________________________

__________________________OCUPACION ____________________________________________________________

__________________
ESCOLARIDAD ____________________________________________________________

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LUGAR DENACIMIENTO ____________________________________________________________

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DESCRIPCION DEL PACIENTE
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CONDUCTA OBSERVADA
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DATOS MEDICOS
• ¿PADECE ALGUNO ENFERMEDAD?_____________________________________________________
• ¿DE QUETIPO?____________________________________________________________

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• ¿HA SIDO HOSPITALIZADO? SI__ NO__
• ¿POR QUE? ____________________________________________________________...
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