Ensayo

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios La historia clínica es el único documentoválido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria, donde toma importancia los métodos de la promoción de la salud, la historia clínica se conoce como historia de salud ohistoria de vida. Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares También incluye elproceso evolutivo, tratamiento y recuperación. La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital oen el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. El registro de la Historia Clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindibleen su vertiente asistencial, administrativa, y además, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia comodocumento legal La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: La anamnesis ,Exploración física o examen físico, Exploración complementaria, Diagnósticos presuntivos, Tratamiento instaurado, Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
1.Datos subjetivos proporcionados por el paciente
2. Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias
3. Diagnóstico
4. Pronóstico
5. TratamientoSe reconoce el derecho del paciente al respeto a su privacidad. Esta privacidad incluye tanto los datos y las sustancias biológicas que permitan la identificación personal de un paciente