Ensayoos

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1. FICHA DE IDENTIFICACION FAMILIAR

1.1 Apellidos de la familia habitante de la casa: (paterno) (materno)

1.2 Fecha: dd/mm/aaaa

1.3 Domicilio: (calle, número “interior”, entre la calle…y la calle…, colonia o localidad, municipio)

1.4 Teléfono con lada incluida y correo electrónico: (fijo) (celular) (e-mail)

2. IDENTIFICACION DE CASOS FEBRILES

2.1 ¿Me puede proporcionarlos datos de todas las personas que habitan en este domicilio? (nombre(s) y apellidos)

2.2 Edad
1.
2. Menor de 1
3. 1-4
4. 5-9
5. 10-14
6. 15-19
7. 20-24
8. 25-29
9. 30-34
10. 35-39
11. 40-44
12. 45-49
13. 50-54
14. 55-59
15. 60-64
16. 65 o más

2.3 Sexo
2
1. Femenino
2. Masculino

3.4Escolaridad
1.
2. Pre-escolar terminado
3. Pre-escolar incompleto
4. Primaria terminada
5. Primaria incompleta
6. Secundaria terminada
7. Secundaria incompleta
8. Normal básica terminada
9. Normal básica incompleta
10. Bachillerato terminado
11. Bachillerato incompleto
12. Carrera técnica terminada
13. Carrera técnica incompleta
14. Profesionalterminado
15. Profesional incompleto
16. Posgrado terminado
17. Posgrado incompleto
18. No sabe
19. Ninguna sabe leer y escribir
20. No sabe leer, ni escribir
21. Otro

3.5 Ocupación
3.
1. Obrero
2. ama de casa
3. Comerciante
4. Estudiante
5. Profesionista
6. Estudia y trabaja
7. Empleado
8. Desempleado <1 mes
9.Desempleado 1-3 meses
10. Desempleado >3 meses
11. Pensionado

2.6 ¿Presenta o presentó fiebre, alguno de los habitantes de la casa?
1.
2. Si presentó
3. No presentó
4. Presenta
5. No sabe

Nota: Si no se presentaron casos febriles en el domicilio pasar al apartado 4: CONOCIMIENTOS BASICOS

3. IDENTIFICACION DE CASOS PROBABLES Y CALIDAD EN LA ATENCIÓNMÉDICA

3.1 ¿Presentó o presenta signos y síntomas?
1.
2. Si presentó
3. No presentó
4. Presenta
5. No sabe

3.2 ¿En qué fecha comenzó con los síntomas?
1.
2. Enero
3. Febrero
4. Marzo
5. Abril
6. Mayo
7. Junio
8. Julio
9. Agosto
10. En 2009

3.3 ¿Cuánto tiempo duró enfermo?
3
1. Menos de una semana
2.De una a dos semanas
3. Más de 2 semanas

3.4 Si presentó o presenta signos y síntomas ¿Cuáles son?
1.
2. Dolor muscular
3. Dolor de huesos
4. Dolor de cabeza
5. Dolor de ojos
6. Fatiga
7. Mareos
8. Comezón
9. Piel roja
10. Boca amarga
11. Vómito
12. Diarrea
13. Sarpullido
14. Dolor de estomago
15. Sangrado
16. Ojosrojos
17. Perdida de la consciencia
18. Dificultad respiratoria
19. Fiebre persistente
20. Otros

3.5 Si presenta o presentó sangrado ¿Qué tipo de sangrado presenta o presentó?
3
1. Encías
2. Nariz
3. Vaginal (fuera de ciclo)
4. Al defecar
5. Al orinar
6. Vomito con sangre
7. Moretes
8. Otro

3.6 ¿Qué hizo cuando se enfermó?1)
1. Acudió a recibir atención médica

2. Guardo reposo
3. Se automedicó
4. Tomo remedios caseros
5. Nada

3.7 Si acudió a recibir atención médica preguntar ¿a qué lugar acudió a recibir atención médica?
Si no, Pasar Directamente a pregunta 3.16
1.
2. IMSS
3. ISSSTE
4. Zoquipan
5. SEDENA
6. HOSPITAL CIVIL BELEN (Viejo)

7. HOSPITALCIVIL NUEVO
8. SECRETARIA SALUD JALISCO
9. CRUZ VERDE
10. CRUZ ROJA
11. FARMACIA DE SIMILARES Y/O GENERICOS

12. MEDICO PARTICULAR
13. HOSPITAL PARTICULAR
14. AUTOMEDICACION
15. Ninguna

3.8 ¿A cuántos lugares acudió para ser atendido?
3
1. uno
2. dos
3. tres
4. cuatro o más

3.9 ¿Le realizaron exámenes de sangre?
1....
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