Entrevista clinica para adolescentes

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HISTORIA ADOLESCENTE
Datos personales
Nombre: ________________________________ Sexo: __________ Edad: ____
Estado civil:__________
Direccion:_____ Religion:_____________Telefono y celular…………….
Lugar de nacimiento: _________________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________________________
Fecha actual……………………………………………………………* Motivo de consulta…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
*Constitución familiar

Historia del padre
1. ¿cuál es su nombre?
……………………………………………………………………………………………………
2. ¿cuál es su edad actual ?
……………………………………………………………………………………………………

3. ¿de quenacionalidad es?
……………………………………………………………………………………………………

4. ¿qué nivel de escolaridad tiene?
……………………………………………………………………………………………………

5. ¿cuál es su ocupación actual?…………………………………………………………………………………………………….

Historia de la madre
6. ¿cuál es su nombre?
……………………………………………………………………………………………………

7. ¿cuál es su edad actual ?
……………………………………………………………………………………………………
8. ¿de que nacionalidad es?…………………………………………………………………………………………………….
9. ¿qué nivel de escolaridad tiene?

10. ¿cuál es su ocupación actual?

…………………………………………………………………………………………………….

Hermanos
11. ¿Tiene hermanos cuantos ?
…………………………………………………………………………………………………….

12. ¿de que edad su hermano ?

13. ¿de que edad essu hermano?

14. ¿Cómo es la relación entre hermanos ?

* Preguntas acerca de su niñez en caso de que lo recuerde.

1. ¿Con quien dormía cuando era niño? ¿Dormía solo?…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….

2. ¿A que edad caminaste?
…………………………………………………………………………………………………….

3.¿tienes dificultades para dormir?...
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