Entrevista clinica

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ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIÑOS Y ADOLESCENTES.
Claudia Ibeth Alcantara Garcia
Reg. 678.

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono:___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _________________________________________________________________________________________

____
____________________________________________________________

____

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ________________________________________ Edad:___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable,inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja:buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ________________________________________________________________________________________________________

____
4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________
____________________________________________________________

____
Relaciones con elniño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________...
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