Entrevista para padres

ENTREVISTA INICIAL PARA PADRES

FECHA:
NOMBRE DEL NIÑO:
EDAD (años, meses, días):
FECHA DE NACIMIENTO: 
DIRECCIÓN: 
TELÉFONO:

NOMBRE DEL COLEGIO: 
AÑO ESCOLAR: 
MAESTRO(A): 
NOMBRE DELPADRE: 
EDAD:  
OCUPACIÓN: 
TELÉFONO:

NOMBRE DE LA MADRE:
EDAD:
OCUPACIÓN:  
TELÉFONO: 
DIRECCIÓN:
TELÉFONO: 

 
Motivo de consulta: 

1) ESTRUCTURAFAMILIAR:¿Es el primer matrimonio del padre? SI NO ¿Madre? SI NO
(Si contesta negativamente, especifique el número de matrimonio de este) 

El niño ¿Es hijo(a) de ambos? SI NO¿Ha tenido hijos de matrimonios anteriores? Padre: SI NO, Madre: SI NO

¿Cuántos? Padre  Madre  ¿Viven con Uds.? SI NO Si viven separados de los padres, especifique con quién vive el niño
 
¿De cuántos miembros consta la familia? 
 
¿De cuántos miembrosconsta la familia? 

¿Cuántas personas viven en su casa? 
 
¿Qué parentesco tienen con el menor? 






DESARROLLO GENERAL
Gestación:
Enfermedades o complicaciones durante el embarazo:Duración del embarazo: Tipo de parto:
¿Estuvo su padre en el alumbramiento?:
Enfermedades que ha padecido:
Hechos Pre lingüísticos: A qué edad:
Sonrió: Rió: Balbuceo:Pinza:
Se sentó: Gateó: Caminó Solo:
Desarrollo actual, por favor conteste SI o NO.
Habla: Se viste solo: Patea una pelota:Controla esfínteres:
Permanece sentado: Transporta objetos pesados: Corre:
Recoge objetos del suelo sin caerse: Trasporta una silla:
Salta endos pies: Puede rotar la cabeza al tiempo que camina:
Come solo: Ayuda en el hogar: Sube escalones con los pies:

Familia
¿Cómo essu relación con papá?:
Actividades que realizan juntos:
Tiempo que pasan juntos:
Tipo de disciplina que aplica:
¿Cómo es su relación con mamá?:
Actividades que realizan...