Entrevista para padres

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre y Apellidos: ________________________________________________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________ Edad:__________________________________________
Lugar de residencia: ________________________________________________________________________________________
¿Respondea un sobre nombre o apodo? __SI/NO_ ¿Cuál?__________________________________________________________
Teléfono (s): _______________________________________Nivel de escolaridad: ______________________________________

COMPOSICIÓN FAMILIAR

Nombre de la Madre: _______________________________________________Edad: _______
Nivel educativo: _____________________________ Ocupación:___________________________ Convive: _________________
Celular: ______________________ Email: ___________________________________________
Nombre del Padre: _________________________________________________ Edad: _______
Nivel educativo: _____________________________ Ocupación: ___________________________ Convive: _________________
Celular: ______________________ Email:___________________________________________
Hermano/a:_______________________________________________________ Edad: _______
Nivel educativo: _____________________________ Ocupación: ___________________________ Convive: _________________
Hermano/a:_______________________________________________________ Edad: _______
Nivel educativo: _____________________________ Ocupación: ___________________________Convive: _________________
Hermano/a:_______________________________________________________ Edad: _______
Nivel educativo: _____________________________ Ocupación: ___________________________ Convive: _________________
Hermano/a:_______________________________________________________ Edad: _______
Nivel educativo: _____________________________ Ocupación: ___________________________Convive: _________________
Hermano/a:_______________________________________________________ Edad: _______
Nivel educativo: _____________________________ Ocupación: ___________________________ Convive: _________________

MOTIVOS DE CONSULTA:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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DERIVANTE:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES DE ENFERMEDADES RELEVANTES:
SI. ¿Cuál / Cuales? Tipo de enfermedad y tipo de vinculo
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2. ANAMNESIS

EMBARAZO (PREGUNTAR POR LA MADRE DE SU HIJO EN CASO DE ENTREVISTAR AL PADRE O TUTOR)¿Tuvo pérdidas en el embarazo de su hijo? SI_/_NO
Si ¿Le indicaron reposo? SI_/_NO
¿Durante cuánto tiempo?____________________________________________________________________________________
2. ¿Aumentó más de 12 kilos de peso? SI_/_NO
3. ¿Perdió más de 5 kgs.? (no por dietas indicadas) SI_/_NO
4. ¿Tuvo infecciones que requirieron intervención médica? SI_/_NO
Si ¿De qué...